Planificación de la intervención desde el paradigma cognitivo-conductual
Inicio: 25/09/2013 18:00
Fin: 25/09/2013 20:00
Caso Clínico y Presentación aquí
Máster en Psicología Clínica Infantojuvenil
Impartida por: Yolanda Méndez. Licenciada en Psicología. Máster en Psicología Clínica y de la Salud de ISEP Formación. Posgrado en Formación de Servicios Sociales de ISEP Formación. Psicóloga en el Institut Psicològic Maricel de Sitges (Barcelona). Coordinadora y docente del Máster de Psicología Clínica Infantil y Adolescente de ISEP Formación.
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Bueno, pues muy buenas tardes a todos, también a las personas que nos están viendo en directo desde internet Soy Yolanda Méndez, cómo os ha informado Natalia, la coordinadora y docente en el Master de Psicología Clínica Infantojuvenil. Y para empezar, lo que vamos a hacer es presentaros el guion que vamos a seguir a lo largo de estas dos horas ¿vale?, qué punto me gustaría trabajar con vosotros. Antes de iniciar la sesión clínica, me gustaría por favor que levantaran la mano todas aquellas personas que están trabajando en Psicología Clínica Infantojuvenil en el momento actual… ¡Vale! Mirad, estos son los puntos que vamos a trabajar. Por supuesto me podéis interrumpir en cualquier momento, ¿de acuerdo? En primer lugar me vais a permitir que dedique unos minutos a explicar la estructura, los objetivos y la metodología del Master de Psicología Clínica Infantojuvenil. Y a partir de aquí, vamos a crear una serie de dinámicas para dar respuestas a las siguientes preguntas. En primer lugar: Hablamos de un Master de orientación cognitiva conductual, que significa trabajar sobre el paradigma cognitivo conductual. En segundo lugar: Trabajamos sobre el caso de Ismael. Ismael tiene 9 años, bien, la primera pregunta que nos tenemos qué hacer cuando nos llega un caza consulta, recogemos toda la información a través de los padres es: «Esto que le pasa a este niño, ¿es normal para la edad?». Por tanto tenemos que tener claro, ¿cuáles son los criterios qué diferencian, lo normal de lo patológico? ¿bien? Estas son dos de las preguntas a las que vamos a intentar también dar respuesta. Dedicarémos para aquellos que no habéis tenido tiempo de leeros el caso dos minutitos para que os lo leáis y, juntos me digáis ¿hacia dónde creéis que va el caso? Hacia trastornos de la conducta, hacia trastornos de ansiedad, hacia trastornos del estado de ánimo hacia comportamientos propios para la edad del niño y, una vez nos hayamos situado y yo pretendo enseñáros aquellos recursos que nos van a permitir situarnos, planteamos ¿vale?, la planificación, los objetivos, la metodología, (INAUDIBLE) para el caso atendiendo las características del caso. – Bona tarda – ¡Hola, bona tarda! – Hola bona tarda Muy bien, comenzamos presentándoos la estructura, los objetivos y el contenido del Master de Psicología Clínica Infantojuvenil este Master está pensando para personas que han acabado la carrera hace poquito, para personas que han estudiado desde otra orientación, por ejemplo la orientación psicodinámica o para aquellas personas que hace mucho tiempo que acabaron la carrera y ahora se quieren poner al día porque se están planteando, bueno actualizar los conocimientos y empezar a trabajar de esto. Contamos con que nuestro alumno es un alumno heterogéneo y es un alumno licenciado, es un alumno formado. Con lo cual preparamos un dosier lo suficientemente amplio para que dé respuesta a todas las necesidades de nuestros alumnos. Ahora bien, durante las sesiones nos vamos a centrar en aquellos aspectos que son claves dominar a lo largo de nuestra práctica clínica. Es por ello, que la primera sesión del Master el primer fin de semana que además la mayoría tenéis clases conmigo, nos ponemos en el momento cero. Y el momento cero es el momento en el que me llama a la puerta el paciente, en este caso unos padres, yo tengo que recibirlo y comenzar la recogida de información. Este es el punto de partida ¿de acuerdo?, os llega el momento en el que os llega el paciente a consulta, los padres preocupado por su hijo y vosotros tenés que tener muy claros ¿qué preguntas hacer?, ¿qué diferencia lo normal de lo psicopatológico?, y sobre todo sobre todo ¿cómo conectar con esos padres?, de tal forma que se sientan lo más cómodo, lo más seguro, lo más confiado con ese terapeuta, ¿bien?. Muy bien,trabajamos. Recogemos información a través de los padres, a través de la escuela, a través del niño y una vez tenemos toda esta información nos hacemos una idea de lo que le puede pasar a este niño. Concretamos esta primera impresión, esto parece que puede ser ansiedad, a través de una serie de pruebas de cuestionarios. Estas pruebas nos permiten corroborar nuestra impresión diagnóstica pero a la vez conocer exactamente la severidad de aquellos síntomas que son motivo de consulta. Yo siempre explico que no es lo mismo tener 37 de fiebre que 40 de fiebre, con 37 de fiebre yo me tomo un paracetamol y me voy a trabajar, sin embargo con 40 de fiebre me tengo que quedar en casa en cama. Luego, tampoco es lo mismo tener 37 de déficit de atención que 40 ó 37 de ansiedad que 40 que 40 ó 37 de ansiedad que 40. Los cuestionarios me permiten tener una idea bastante exacta del nivel de severidad, de cuánto de incapacitantes es aquella sintomatología para ese niño, y teniendo en cuenta cómo le está incapacitando, decido o tengo criterios para decidir los objetivos y la metodología de intervención más adecuada para el caso. Estamos en el punto de valoración, el punto de evolución hace referencia a, una vez yo ya tengo el diagnóstico, información sobre la severidad del mismo y tengo claro cómo tengo que enfocar la intervención en ese niño, con esa familia, me tengo que sentar con los padres también con la escuela y con el niño, siempre con el consentimiento expreso de los padres y tengo que explicarles ¿qué le pasa a su hijo, ¿por qué le pasa?, ¿cuánto tienen que preocuparse? y ¿qué tenemos que hacer? Y esto lo tengo que explicar de tal manera que ellos sigan sintiéndose tranquilos, confiados en el proceso terapéutico iniciado. Por tanto cómo ves, no solo trabajamos contenido, habilidades de estilo, qué preguntar, sobre qué recoger información, si no habilidades de estilo de cómo comunicar la información, de cómo empatizar con el paciente y todo esto lo hacemos a través de “role playings”. A partir de aquí se inicia la planificación, el diseño y la puesta en marcha del programa de intervención, durante dividimos el curso en dos bloques lo que anteriormente era el primer curso y el segundo curso. Durante el primer bloque trabajamos todos aquellos, trabajaríamos toda esta parte de aquí es decir, todos aquellos aspectos que debo tener en cuenta durante el proceso de valoración independientemente del diagnóstico final y todas aquellas técnicas con las que cuento durante el proceso de intervención independientemente del trastorno final. Y luego lo que hacemos en el segundo bloque es, aplicar todos estos conocimientos generales a los trastornos que aparecen con más frecuencia en nuestra práctica clínica. Podemos dividirle en tres áreas: el área de evaluación, el área de intervención y el área de aplicación. Estas dos primeras áreas pertenecerían al primer bloque. En el área de evaluación trabajamos la entrevista diagnóstica qué preguntar y cómo tanto a los padres como al niño, tanto a los adultos porque también incluimos la escuela como al niño adolescente. Los instrumentos de valoración, criterios qué tengo que tener en cuenta a la hora de seleccionar los instrumentos de valoración más adecuados para el caso y cómo interpretar e integrar toda la información hasta llegar al diagnóstico, cómo explicar a esos padres qué le pasa a su hijo, por qué le pasa y cuánto hay que preocuparse y cómo plasmar toda esa información sobre un informe clínico pensar que el informe es la carta de presentación que vosotros tenéis frente a otros profesionales y también frente a otros padres, ¿vale?. En el área de intervención, en el área de intervención ¿qué trabajamos?, pues trabajamos aquellas técnicas con las que contamos para minimizar los síntomas motivo de consulta desde casa, desde el ámbito familiar. Trabajamos también con aquellas técnicas con las que contamos para minimizar los síntomas motivo de consulta desde la escuela, ¿vale?, qué pautas podemos ofrecer al profesor y también atendiendo a la edad ¿vale?, y a las necesidades del niño, con qué otras técnicas contamos para reconducir, ¿vale? todos los síntomas motivos de consulta, bien. A continuación ¿qué haremos?, pues aplicar todos estos conocimientos a los trastornos más frecuentes en nuestra práctica clínica. Aquí tenéis las asignaturas que integran cada área como veis (INAUDIBLE) retraso mental y súper dotación, trastornos del aprendizaje por déficit de atención de la comunicación del espectro autista, ansiedad, trastornos del estado de ánimo, trastornos de la eliminación disocial, trastornos de la conducta alimentaria y trastornos psicóticos. También es cierto que en el segundo bloque incluimos dos asignaturas que si bien no entramos a profundizar en las mismas, sí que nos interesan por dos motivos, trabajamos codo a codo con neuropsicólogos, por tanto como profesional de la psicología me interesa saber qué hace un neuropsicólogo, qué me aporta él a mí, qué le puedo aportar yo a él. Y también es cierto que trabajamos con población adolescente en la que puede haber un consumo de tóxicos, por tanto cómo detecto yo este consumo de tóxicos, a quién tengo que derivar si no estoy especializada en el tema y, cuando la madre me diga –oye Yolanda, pero cuándo vaya a este centro ¿qué le van a hacer?-, pues que yo tenga una idea ¿vale?, general de cómo se abordan estos temas. Además dejaros nuestra metodología de trabajo consiste en que también de la misma manera que el primer día, os hago recibir al paciente e iniciar la recogida del motivo de consulta también nos damos un caso. Un caso que os tenéis que llevar a casa sobre el que tenés que trabajar, sobre el que tenés que identificar qué es lo que sabéis y qué es lo que no sabéis, para la siguiente sesión venir, trabajaremos ese caso y poder decir -oye Yolanda pues es que yo no veo claro esto ¿vale?, lo he estado trabajando en casa y no lo entiendo-. De esta manera también nos podemos adaptar a vuestras necesidades. De la misma manera que trabajáis un caso en casa, luego intercambiamos impresiones resolvemos dudas durante la clases, luego vais a tener que trabajar otro caso bien, y en ese otro caso sí que os vamos a valorar sí que os vamos a puntuar. Contáis con cuatro actividades en primero, enseñamos a integrar toda la información que habéis recogido a través de la entrevista diagnóstica y a través de los diferentes instrumentos de valoración hasta llegar al diagnóstico final. Os enseñamos a comunicar ese diagnóstico a los padres y al niño, os enseñamos a planificar y a diseñar la intervención y os enseñamos a redactar un informe clínico. Esto lo trabajamos durante las clases y los conocimientos os ponéis en práctica a través del caso uno y a través del caso dos que es el qué nos permite valorar nuestros conocimientos y cómo vais avanzando a lo largo del Master. Para todas las actividades ¿vale?, aquellas que puntúan siempre vais a tener un tutor detrás que va a resolver vuestras dudas antes de entregar la actividad y una vez la habéis entregado se os va a devolver un informe de valoración donde se va a dejar muy claro cuáles son vuestros puntos fuertes y vuestros puntos flacos, aquellos conocimientos respecto a los cuales tenéis que profundizar un poquito más. El segundo bloque como os decía trabajamos sobre trastornos, tenemos sesiones teórico prácticas y sesiones prácticas y también aquí os van a dar tres casos y tenés que planificar la intervención para estos tres casos y un cuarto caso respecto al cual vais a tener que redactar el informe clínico. También en el segundo bloque al igual que el primero vais a tener un tutor detrás que va a responder a todas aquellas dudas que surjan tras la realización del caso, mejor dicho durante la realización del caso. Y el Master tiene un trabajo final, un trabajo final dirigido a profundizar sobre dos trastornos: la esquizofrenia en población infantil y adolescente y el trastorno bipolar o el trastorno bipolar en población infantil y adolescente. El alumno tiene que escoger uno de los dos trastornos. Muy bien, hasta aquí ¿alguna pregunta?, pasamos al primer interrogante. ¿Qué entendemos por paradigma cognitivo conductual?, ¿qué es esto del paradigma cognitivo conductual? ¿Quién me ayuda a responder? Mirad, la terapia de conducta nos dice nuestra manera de actuar condiciona nuestra manera de sentir y de pensar y la terapia cognitiva nos dice no no no, nuestra manera de pensar condiciona nuestra manera de sentir y de actuar. ¿Qué nos dice el paradigma cognitivo conductual? Mirad, os lo voy a explicar tal y como se lo explicamos a los padres durante las sesiones de devolución o de psicoeducación, a padres y a adolescentes ¿vale? Las sesiones de devolución son las sesiones en las que comunicamos el diagnóstico a los padres y las sesiones de psicoeducación siguen a las sesiones de devolución y son aquellas sesiones que dedicamos a explicar a los adultos de referencia, es decir a los padres, a los maestros, a los profesores y al niño si la edad y el nivel maduración lo permite, ¿qué es lo que le pasa? ¿de acuerdo? Si tienes un TDH, pues qué es un TDH en qué consiste tu TDH y cuáles son los factores de riesgo y de protección en tu caso ¿bien? Y en algún momento tienes que explicar a los padres ¿cómo funcionamos? ¿vale? ¿De qué depende el que nos comportemos de una manera u otra? Y yo de hecho este esquema lo utilizo de acuerdo. y ahora lo voy a hacer pues para plasmar aquí algunas de las dificultades del niño. Veréis me tenéis que ayudar. Situación: ¿De qué depende que frente a la misma situación unas personas se comporten de una manera y otras de otra? ¿De qué depende? Del pensamiento que tengas, muy bien. ¿Qué es un pensamiento? Los niños me dirían, – lo que tienes aquí Yolanda, lo que pasa por aquí- y efectivamente tú le explicas a los niños a los adolescentes que un pensamiento es una idea, es un diálogo con nosotros mismos, es una imagen, yo me sorprendo diciéndome – vamos a ver qué hago hoy de comer, pues voy a hacer macarrones- y soy consciente de que tengo este diálogo conmigo misma, soy consciente de que estoy pensando incluso me viene la imagen de la nevera y de los macarrones. Luego un pensamiento es un diálogo con nosotros mismos son imágenes que nos vienen a la cabeza. Siguiente pregunta: ¿Siempre estamos pensando? ¿Qué piensas? Tú crees que sí. ¿Cuántas personas creen que no? Nadie se atreve. ¿Tú qué crees, siempre estamos pensando? Conscientemente quizás no. Mis adolescentes me dicen, – hombre no Yolanda, ese momento en que tú estás en la playa tumbado ese solecito, tú tienes la mente en blanco – pero amigo mío es que incluso en ese momento tú piensas pero qué a gustito que estoy. Luego estás pensando, luego podríamos decir que siempre estamos pensando pero efectivamente como dice la compañera a veces vemos lo que pensamos somos conscientes y otras veces la cabeza me va tan rápido que si te pregunto ¿qué piensas? tú me dices no sé qué contestarte le estoy dando tantas vueltas que al final no sé ni lo que pienso. Pues no lo sé, ¿bien? Por tanto efectivamente siempre estamos pensando, a veces vemos lo que pensamos cuándo yo me pregunto ¿Qué hago hoy para comer? tengo claro qué es lo que estoy pensando pero otras veces son tantas las cosas que tengo en la cabeza que no me resulta fácil concretar cada uno de los pensamientos que está ahí dentro, como yo le digo a los adolescentes, esto se ha puesto en el programa de centrifugado, si tú te imaginas que cada pensamiento es una pieza de ropa y tú buscas tu jersey de color verde, si la lavadora está en el programa de lavado con un poquito de esfuerzo todavía podrás ver si se ha colado, si mamá te lo ha metido pero como está en el programa de centrifugado tú no eres capaz de discernir, de ver si el jersey verde entre el resto de jerseys se ha colado, ¿bien? Lo que sí que es importante que tengamos claro como profesionales es que tanto los pensamientos sean conscientes o no, nos afecta. Y nos afecta a tres niveles, a nivel de síntomas físicos, a nivel de emoción y a nivel de comportamiento. Ya tenemos ¿vale?, representado de una forma esquemática el paradigma cognitivo conductual. Vamos a poner un ejemplo, seguro que todos nos sentimos identificados de una u otra manera. Situación: Vamos por la calle y nos encontramos con alguien que no nos apetece ver demasiado. Pensamiento ¿y ahora qué?, notamos como si el estómago se nos subiera aquí arriba, opresión en el pecho y sudor, emoción, sorpresa, agobio. Comportamiento: ¿qué hago, me paro en el primer escaparate? Intento pasar desapercibido hasta que pasa detrás de mí y lo pierdo de vista, ¿bien? Situación: examen, justo momentos antes del examen y si (INAUDIBLE) tendría que haber empezado a estudiar antes siempre igual no voy a aprobar. Conforme van in crescendo el número de pensamientos van in crescendo también mis temblores, mi sudor, mi inquietud. Emoción: miedo, comportamiento ¿qué hago?, no presentarme al examen por ejemplo, ¿de acuerdo? Ya hemos representado el paradigma cognitivo conductual. ¿Lo hacemos sobre un trastorno? ¿Lo hacemos sobre el trastorno de Ismael?, ¿sí? Os dejo dos minutos para que os lo leáis. Vale, en estos momentos lo que los compañeros lo que van a hacer es leer el caso de Ismael, Ismael es un niño de 9 años. En el documento que se les ha entregado se recoge el informe de… el resumen perdón de toda la información que se ha recogido a través de los padres y de la escuela, y lo que vamos a hacer a continuación es representar toda esa información sobre el paradigma cognitivo conductual. ¡Vale!, ¿qué pondríamos en situación? – Dime tu nombre-. – Carmen-, ¿qué pondrías tu en situación? ¿Cuáles son aquellas situaciones vale, que desencadenan los síntomas por los cuales los padres han venido a veros? – Exacto eh, en situación si lo resumimos mucho, hablamos de entorno no familiar. Nos encontramos con un niño que, con la familia, con el padre, con la madre y con familiares muy próximos es decir, con aquellos a los que ve frecuentemente, oye no tiene ningún problema para relacionarse. Ahora bien, como hay alguna persona desconocida o con la que tiene poca confianza presente mientras él está con sus padres, tiene muchas dificultades para relacionarse con estas personas, para interaccionar. En clase tiene amigos con los que tiene más confianza y otros con los que no tiene tanta. ¿Qué es lo que hace él?, mostrar una tendencia al retraimiento, intenta pasar desapercibido. Ahora bien, siempre que puede evita, evita el contacto con familiares a los que conoce poquito o poco, tiene poca relación. Evita el futbol que le encanta ¿vale?, que estaría y se lo pasaría súper bien ¿no?, participando de la actividad escolar de futbol, la evita porque es que no conoce a nadie, ¿bien? Con lo cual a nivel de comportamiento vemos que hay conductas de evitación. Y también por la información que hemos recogido vemos que los padres nos dicen, -es que como insistas en que se quede al comedor por ejemplo, se pone tan tenso, tan tenso, tan tenso que acaba llorando y montando una rabieta-. Por tanto en la columna de comportamiento podríamos poner estas variables. A nivel emocional, ¿qué es lo que… cuál es la emoción protagonista en este caso? ¿Cuál es?, ¿cuál? Miedo, exacto el miedo. El miedo que va acompañado de una serie de síntomas físicos, la madre nos habla de tensión muscular, de rigidez, de que se pone rojo, de que tiembla. Y a nivel de pensamientos, ¿qué pensamientos hemos identificado? No quiero, no me atrevo, me da vergüenza, exacto no les conozco, realmente son pensamientos que alientan muy poco a afrontar aquello que te da miedo, ¿de acuerdo? Pues ya lo tenemos, fijaros ya hemos representando las dificultades de este niño sobre el paradigma cognitivo conductual y esto es lo primero que hacemos en nuestra práctica profesional. Una vez hemos recogido la información a través de la entrevista. diagnóstica con los padres, con la escuela y con el niño ya adolescente nos sentamos para ordenar toda esta información como lo hemos hecho aquí ¿vale?, sobre el paradigma cognitivo conductual y a partir de aquí comenzamos a tomar decisiones. ¡Vale!, ¿qué diríais vosotros respecto al comportamiento de este niño?, ¿es normal para la edad que se comporte de esta manera? y, ¿qué diferencia lo normal de lo psicopatológico? A la primera pregunta que responderíais, ¿es normal o no es normal?, tú dices que no, vale. ¿Por qué? ¿Qué es lo normal a esta edad? Todo lo contrario son 9 años, ¿que para ti es? ganas de descubrir ¿verdad? Muy bien, muy bien. Fijaros, está claro que tenemos que tener unos conocimientos básicos de evolutiva, ¿vale? de psicología evolutiva y como profesionales de la psicología clínica tener muy claro qué es lo que toca para cada edad. Esta es una de las cosas a las que dedicamos algunas sesiones en el primer bloque del Master, tener claro ¿vale? concretos son dos ratitos de dos fines de semana ¿bien?, ¿qué toca para cada edad? Porque en función de lo que toca para edad ósea, el saber qué es lo que toca nos permite saber también cuáles son las técnicas a la hora de intervenir que vamos a poder utilizar, luego entro al detalle. Mirad, Ismael tiene nueve años, Piaget nos diría que está en la etapa de operaciones concretas que va entre los siete y los once años. A mí me gusta decir que esta es la edad de la independencia. ¿Por qué? Porque como bien apunta la compañera, es una edad en la que el niño empieza a observar el mundo a través de sus propios ojos y menos a través de los ojos de los adultos ¿vale?, con lo cual comienza a distanciarse de esa visión del mundo que han tenido, que tienen los padres. También es una edad en la que el niño empieza a expresar sus pensamientos , sus sentimientos, sus emociones y a veces tiene dificultades ¿vale? y nuestro niño a veces tiene dificultades. A nivel de razonamiento existe un razonamiento lógico pero concreto, es decir el niño solo es capaz de razonar sobre aquello que ha tenido una experiencia directa. Fijaros esto es muy interesante eh, él empieza a describirse como una persona con pensamientos, con deseos, con sentimientos distintos a los demás. Es una edad en la que el niño escapa de regular su comportamiento a través del lenguaje interno es decir, es capaz de decir -Voy a portarme bien como me ha enseñado Yolanda-, y esforzarse por hacerlo, sin embargo de un niño de 4 años el voy a portarme bien como me ha dicho Yolanda, es incapaz de hacerlo porque todavía no ha desarrollado la función inhibitoria del lenguaje, con lo cual necesita que los adultos le den instrucciones de qué tiene que hacer, cuándo tiene que hacerlo y cómo hacerlo, sin embargo a estas edades ya no son tan necesarias estas instrucciones. Además es una edad en la cual comienza a tener consciencia sobre las actitudes de los demás. ¿Qué hace nuestro Ismael, qué hace nuestro niño? Efectivamente él tiene consciencia que los demás existen, ¿Sí o no? Y se siente incapaz, incapaz de regular su comportamiento es decir, de hacer lo que se espera de él para afrontar esas situaciones en las que hay alguna persona con la que no tiene demasiada confianza, a la que no conoce demasiado. Además a partir de los 8 años los niños comienzan a autovalorarse, puedo, soy bueno en esto, los otros son más buenos que yo en esto, ¿vale? Comienzan a criticarse a sí mismo y a los demás y aparece la automotivación, voy a hacerlo y voy a hacerlo porque lo decido yo. Ismael cuenta con estas habilidades, evolutivamente está preparado para hacer todo esto sin embargo se siente incapaz de motivarse para afrontar aquello que le da miedo y frente a la crítica lo que hace es desvalorizarse. ¡Bien! ¿Este comportamiento es normal para la edad?, pues vemos que tiene… cuenta con las habilidades evolutivas para que haya un adecuado desarrollo sin embargo ¿vale?, sin embargo vemos que ese miedo, esa timidez, ese retraimiento, ese observar a los demás, lo que hacemos cuando nos retraemos es observar, tomar un poquito de distancia, observamos a los demás ¿vale?, valoramos nuestras habilidades y nuestros recursos para adaptarnos a esa otra persona y poquito a poco nos vamos afrontando. ¿Qué es lo que vemos? Pues vemos que el presenta una timidez un miedo tan tan tan elevado tan tan tan elevada, que hace que ese retraimiento que puede ser normal para esta edad ¿vale?, se convierta en un problema, se le vuelve en contra ¿vale? Y además también estamos viendo que esto le afecta en todos los entornos. Cuando está con sus padres a solas está estupendamente, si además hay alguien con quien tiene confianza también está bien pero a la que se amplía el perímetro y sale de estas personas comienza a tener dificultades, no puede ir a las actividades extraescolares, no se puede quedar en el comedor si se encuentra con un desconocido por la calle que paro a mamá para saludarla, lo pasa fatal. Por tanto, en el colegio se relaciona con los compañeros con los que tiene más confianza pero aun así si vienen a decirle algo como – oye vamos a jugar al futbol-, Ismael se tensa, prefiere estar solo. Estos son los criterios que nos ayudan a decidir, a diferenciar lo que es normal de lo que es patológico. Este niño ha sido tímido desde siempre pero cada vez va a más, eso interfiere en la realización de sus actividades cotidianas y esto está afectando a todos los entornos. Por lo tanto podríamos decir que efectivamente es un niño que se orienta a la psicopatología. ¿Cuál diréis vosotros entonces que es la orientación diagnóstica del caso? Hacia donde lo orientamos, hacia trastornos de conducta, hacia trastornos de ansiedad, hacia trastornos del estado de ánimo, ¿hacia dónde?… ansiedad, muy bien. Si lo orientamos hacia ansiedad, necesitamos tener claras las diferencias entre algunos conceptos ¿de acuerdo? en concreto ¿Qué diferencia hay entre ansiedad, miedo y fobia?… tic toc tic toc tic toc… El miedo es considerado más normal. ¡Venga!, por ahí esos murmullos. ¿qué es la ansiedad? ¿Perdona?… La anticipación, ¿y en el miedo hay anticipación?… Si hay ansiedad sí, ¿vale? Cuando hay una causa, que interesante que interesante, muy bien vale. El miedo se dispara cuando hay una causa. Bueno pues vamos a aclarar estos conceptos ¿bien? Mirad, yo a los papás y a los adolescentes les explico que todos tenemos ansiedad, todos, tú también. ¿Por qué? Porque la ansiedad es algo que se hereda, la ansiedad es como la energía, es como la potencia del cuerpo y de la misma manera que hay personas que heredan un color de los ojos marrón clarito y otras que heredan un color de los ojos marrón oscuro, hay personas que heredan una mayor predisposición o una mayor facilidad para reaccionar de forma ansiógena, de forma nerviosa, con una inquietud fisiológica por encima de lo que es deseable frente a situaciones desconocidas, frente a situaciones de cambio, frente a situaciones percibidas como amenazantes. Por tanto de entrada todos tenemos ansiedad y de entrada también me gusta explicar que tener ansiedad es algo bueno, no me miréis con mala cara, es algo bueno. ¿Por qué?, porque gracias a la ansiedad nos podemos adaptar a diferentes situaciones, por ejemplo a todos nos ha pasado alguna vez que te levantas por la mañana y dices es que hoy no doy dos duros por mí, y a media mañana te sorprendes sacando mucho trabajo y tú te dices pero cómo es posible si esta mañana no podía. Pues esto es gracias a la ansiedad, nuestro nivel de ansiedad, de nervio ha subido, nos permite dar respuesta a esa situación y una vez pasa esta situación volvemos a funcionar a nuestro nivel normal o cuando tenemos la experiencia de tener un ser querido en el hospital habéis oído la frase de “Yo no sé cómo el cuerpo aguanta tanto”, te pasas dos o tres noches en el hospital comiendo poco, mal sin dormir y que no te digan vete a casa y descansa por qué no eres capaz de desconectar. ¿Cómo es posible que el cuerpo aguante tanto? Gracias a la ansiedad ¿vale?, la ansiedad nos permite dar respuesta a esa situación y una vez esa situación pasa, volvemos a la normalidad. ¿Qué diferencia la ansiedad del miedo entonces Yolanda? Pues mira, como bien dice el compañero, siempre hablamos de miedo a, miedo a los perros, miedo a la oscuridad, miedo a las palomas. ¿Verdad que no hablamos de ansiedad a? Ni somos capaces de decir por qué estamos ansioso, pero sí somos capaces de decir qué es lo que me da miedo. Luego efectivamente una de las variables que diferencia la ansiedad del miedo es el estímulo temido, es aquello que provoca esa respuesta fisiológica de activación o cognitiva ¿vale?, de anticipar o de dar al perro características más fieras de las que realmente tiene y de evitación. Pero también otras de las variables que diferencian las respuestas de ansiedad de las respuestas del miedo es que cuando el niño tiene miedo al perro y aparece el perro con lo cual a mí me parece muy fácil identificar cuál es el estímulo fóbico, yo veo, puedo observar que ese niño se paraliza, se queda rígido, tenso, que no sabe qué hacer, y cuando desaparece el perro yo puedo observar cómo ese niño se relaja. Tú puedes estar ansiosa y yo no observar nada, o no de una manera tan clara, tan evidente ¿bien? Vamos pues ahora a ¿cuál es la diferencia entre el miedo y la fobia? ¿Qué los diferencia? ¿Qué me decís?… Muy bien, muy bien. Fijaros, yo puedo tener miedo a los perros y veo acercarse un perro y no es que lo pase demasiado bien mientras me cruzo con él pero afronto la situación. La fobia es una forma especial de miedo que se caracteriza por ser desadaptativa, desproporcionada y totalmente irracional, no sujeta al control voluntario, por ejemplo miedo a las palomas, el miedo a las palomas lleva a la persona a que cuando se encuentra con una paloma se bloquee y hasta que la paloma no se va no pase pero es que hay más, el miedo a las palomas lleva a mí adolescente a cambiar su recorrido cuando anticipa que en determinada plaza hay muchas palomas con lo cual esta respuesta es proporcional a una paloma, un bichito feo donde los hay pero ¿es para tanto? y es más mi adolescente piensa – ¿Y si me ataca Yolanda?, ¿y si me ataca?-, y cuando estamos a solas me dice – Yolanda, sí ya lo sé que es absurdo, ya lo sé que no me van a atacar, ya sé que no me va a pasar nada pero no lo puedo evitar-. Por eso decimos que no está sujeto al control voluntario, que es un miedo totalmente irracional. ¡Vale! Mirad, si yo me oriento hacia ansiedad, poneros en situación, ya tenéis la información pero si os pones en situación os viene en este caso la mamá de Ismael y comienza a describiros el motivo de consulta. Si yo como profesional comienza a sospechar que ese niño presenta algún trastorno, alguna dificultad relacionada con la ansiedad, ¿cuáles son las preguntas claves que tengo que hacer para orientar todavía más mi diagnóstico? Y tener claro si Ismael presenta ansiedad, miedo o fobia. Pues mirad, a lo largo de la entrevista con la madre, en el momento en que comienza a sospechar que algo relacionado con la ansiedad se está cociendo, voy a tener que hacer algunas preguntas claves que me van a permitir orientarme y corroborar mi primera impresión relacionada con los síntomas, con la etiología, con las estrategias de afrontamiento y con las repercusiones negativas que toda esta sintomatología está teniendo en el entorno del niño. ¡Vale! Cosas que tengo que saber sobre la ansiedad, cosas respecto a las cuales o temas respecto a los cuales tengo que recoger información, pues tengo que recoger información respecto a factores genéticos, factores orgánicos, factores internos ¿cómo es el niño? Y factores externos, cómo ha funcionado, qué ha pasado el entorno del niño. ¿Por qué? Mirad, a nivel genético si mi padre, mi madre tiene ansiedad se define como una persona nerviosa, tiene o ha tenido algún trastorno del estado de ánimo, yo hija tengo muchos más puntos para tener un trastorno de ansiedad o un trastorno del estado de ánimo. Nos encontramos que del total de niños diagnosticados de un trastorno de ansiedad “x”, alrededor del cincuenta por ciento de los padres presentaban algún trastorno de ansiedad o del estado de ánimo. Por tanto la carga genética es importante y vamos a tener que recoger información al respecto con preguntas del tipo, oye existen antecedentes familiares de ansiedad o de trastornos del estado de ánimo o tú te describirías o a tu marido como una persona especialmente inquieta, nerviosa, esto nos interesa. Si la respuesta es afirmativa dices bueno pues seguimos ¿vale? averiguando más información sobre la posibilidad de que sea un trastorno de ansiedad. Contéstame… pregúntame… sí… Oh y tanto, y tanto, y tanto ahora vamos a llegar ahí ¿de acuerdo?, mirad, a nivel orgánico cuando tu recoges información y empiezas a recoger información sobre sintomatología ansiógena dices hey hey hey hey, primero vamos a descartar que haya alguna enfermedad que este provocando estos síntomas físicos o bien que este tomando algún fármaco o alguna otra sustancia ¿de acuerdo? Fijaros en el caso de Ismael, la madre nos dice – No hay antecedentes familiares significativos, es decir Yolanda afortunadamente ni mi marido ni yo hemos tenido un trastorno de ansiedad o un trastorno del estado de ánimo ni tan siquiera los abuelos pero sí que es cierto que yo me describiría como una persona inquieta y como una persona nerviosa- , ¿vale? A nivel del niño ¿qué es lo que tenemos que saber?, pues mirad hay tres características que se relacionan con aquellos niños que tienen mayor predisposición a presentar un trastorno de ansiedad y son: la inhibición conductual, la vulnerabilidad biológica y la vulnerabilidad psicológica. Respecto a la primera, inhibición conductual, bueno pues hay un estilo temperamental que consiste en ser tímido, retraído, responsable, obediente, callado, que este es uno de los rasgos temperamentales que más predispone a la ansiedad. ¿Lo tenemos en Ismael? Lo tenemos, ¿de acuerdo? La vulnerabilidad biológica, ¿qué es esto?, bueno yo creo que todos experimentamos cierta inquietud a nivel psicofisiológico, se nos acelera el corazón, sudamos, nos cuesta respirar frente a situaciones que nos hacen mucha ilusión, una fiesta de aniversario, una sorpresa, frente a un examen, frente a una entrevista de trabajo y una vez pasa esa situación nuestro cuerpo se relaja. La persona que presenta vulnerabilidad biológica es aquella persona que dos días antes de la entrevista de trabajo su cuerpo ya le está enviando señales de cuanto de tensa y nerviosa estoy, le cuesta dormir, se queja de que tiene contracturas, malestar general, no deja de ir al lavabo. Conforme se va acercando el día de la entrevista se va poniendo peor y es que pasa la entrevista y todavía sigue mal, es decir son aquellas personas que tienen mucha facilidad para experimentar síntomas físicos de activación, alcanzar un nivel muy elevado en comparación con otra persona en la misma situación y aun así cuando ya ha pasado el estímulo temido en este caso la entrevista de trabajo, les cuesta volver a su estado de normalidad más que a otra persona en la misma situación, esto sería la vulnerabilidad biológica. Y en cuanto a la vulnerabilidad psicológica, en cuanto a la vulnerabilidad psicológica hace referencia a la facilidad que tiene el niño para a nivel cognitivo encontrar soluciones a los problemas. Normalmente los niños con predisposición a la ansiedad, son niños con escasas estrategias de afrontamiento, son niños muy centrados en cómo me siento, me siento mal, no puedo, no soy capaz, siento vergüenza, me siento incompetente para hacer frente a esto con lo cual su repertorio cognitivo es un repertorio que tiende a magnificar, que tiende a hacerlo pequeñito ¿vale?, a minimizar sus habilidades para afrontar aquello que teme, y son niños que le dan muchas vueltas a las cosas, muchas vueltas a las cosas y les cuesta decidirse. A nivel de factores externos como dice la compañera, mirad, la ansiedad de los padres afecta a nuestros niños por dos vías, la vía genética pero también es cierto que a través de las pautas de crianza del estilo educativo ¿vale?, y de cómo reaccionan frente a las respuestas de miedo o de ansiedad del niño. Hay estilos educativos sobreprotectores, exigentes y sancionadores, liberales. Los papás sobreprotectores son esos papás a los que yo llamo los papás y si o los papás pero, – no dejo ir a mis niñas a las colonias porque, ¿y si le pasa algo?- . Como me decía el otro día una mamá, -¿Y si me la secuestran?, con lo mona que es mi niña-, o –ay Yolanda 9 años, pero ¿tú no lo ves pequeño para que baje a buscar el pan?-, -Ay no sé, me da como cosa que vaya al colegio solo-, oye si es que tienes el colegio a dos manzanas y con 9 años, los niños los que son hábitos básicos de autonomía ya los tienen que tener adquiridos, -Pero es que yo lo veo muy pequeño-. Entonces claro estos papás, ¿qué están poniendo en la mente de este niño?, el y si, y si me equivoco, y si no lo hago bien, y si me pregunta y no sé contestar. Y luego tenemos a los papás exigentes y sancionadores que son aquellos papás que dedican poca atención a aquellas cosas que el niño hace bien y sin embargo dan mucha importancia a aquellas cosas que el niño ha hecho mal, son los papás tú deberías de… tú lo que tienes que hacer es, con lo cual ¿quién vive tranquilo con un debo en la cabeza? Debo de, tengo que, te levantas por la mañana y ya te lo pones como sombrero, no te lo quitas, tienes ansiedad fijo, ¿bien? Con lo cual, respecto a esto también tenemos que recoger información, por otro lado si resulta que cuando ese niño que tiene un miedo evolutivo al perro, la madre le dice – ¡Ay mira que viene un perro a lo lejos!, ven corre cariño vamos a cruzar la acera para que no te lo encuentres-, esa madre con la mejor intención del niño está reforzando la conducta de miedo en su hijo sin embargo, si en la misma situación la madre ve venir el perro, se calla y a la que el perro se acerca el niño dice – Mami-, le dices –Ay fíjate tú que perro más chulo, muy bien dame la manita eres un campeón, oye que simpático este perro, fíjate que bonito-, y aquí se acaba la historia. Lo que está dando es otro modelo al niño, un modelo de afrontamiento, de capacidad con lo cual también es interesante durante la recogida de información abordar estos temas. Y en cuanto a factores externos, tenemos que preguntarnos oye igual es que ha pasado algo en la vida del niño que ha dado lugar a que haya un retroceso ¿vale?, y ahora sea mucho más miedoso, mucho más tímido, mucho más retraído de lo que toca para la edad, igual un divorcio traumático, una enfermedad de un familiar, la muerte de un familiar o bien en ocasiones es, son pequeñas cosas mantenidas en el tiempo es decir, un cambio de casa en verano con un cambio de centro, con una gripe del niño durante un tiempo lo que dificulta el proceso de adaptación, luego los padres comienzan a tener una relación difícil y entonces no sale de una cosa ese niño que tiene que hacer frente a otra con lo cual su nivel de ansiedad va subiendo, va subiendo, va subiendo y acaba debutando en algún tipo de trastorno. El estilo educativo de los padres de Ismael, es un estilo educativo bastante democrático, bastante asertivo, bastante coherente, ni los ponemos en sobreprotectores ni en exigentes sancionadores. La reacción de los padres frente a las conductas ansiógenas de Ismael, al principio ¿qué intentaban hacer?, insistir pero veían que si insistían Ismael se bloqueaba más, que no era una cuestión de una rabieta porque no quiero, porque no me da la gana sino que la estaba pasando francamente mal. ¿Qué es lo que han optado hacer? Bueno lo que han optado es, intentar que no evite ninguna situación pero no insistirle es decir, si tienen que ir a una comida familiar con familiares con los que no tienen una relación muy estrecha ¿van? Lo que no van a insistir es en decirle cuando el familiar de turno pregunta a Ismael – ¿Qué tal Ismael, cómo te va al cole?-, Ismael no va a contestar o como mucho dirá –bien-, lo que no van a hacer ellos es insistirle como hacían en otras ocasiones en que contesta, y en el colegio ¿qué es lo que hace? Pues bastante bien también porque la profesora ha dicho, mira este chico lo pasa fatal pero es cierto que si yo no le hago leer, que si yo no le hago exponerse frente a sus compañeros, este problema nunca lo va a superar con lo cual, lo que voy a hacer es pedirle poquito en comparación con el resto de los compañeros pero frecuentemente. Cada semana ¿vale? le voy a pedir una intervención en clase con lo cual hasta aquí muy bien, esto serían factores de buen pronóstico para el caso a la hora de planificar la intervención de diseñarla ¿vale?, los vamos a considerar como factores de buen pronóstico. Y a nivel de acontecimientos vistales estresantes en la vida del niño, la pareja te dice – oye es que no hay nada, no hay nada-, ¿bien?, pero sí que es cierto que desde siempre ha sido un niño nervioso, un niño miedoso y un niño tímido ahora más, conforme se va haciendo mayor más. Por supuesto durante la entrevista vamos a tener que recoger información sobre cómo funciona el niño a nivel cognitivo, a nivel emocional, a nivel físico y a nivel conductual. A nivel cognitivo se preocupa en exceso, ¿por qué temas? ¿qué piensa o se imagina?, que no lo conseguirá, que va a tener un accidente. Y a nivel emocional, ¿describiría a su hijo como inseguro, miedoso, irritable, con cambios de humor sin motivo aparente? Y a nivel físico, ¿qué cambios observa cuándo su hijo se pone nervioso, tiene miedo, tiembla, palidece, suda?, y a nivel conductual, ¿qué hace su hijo cuando experimenta miedo o ansiedad? Sale corriendo, se queda paralizado, busca ayuda. Y como os decías antes, estos niños son niños centrados a nivel de estrategias de afrontamiento ¿vale? están muy centrados en la emoción, cuando hablamos de estrategias de afrontamiento hablamos de estrategias de afrontamiento centradas en la emoción o centradas en el problema. Centradas en la emoción te lleva a un estoy tan mal que no puedo afrontar, que no puedo solucionar lo que me sucede con lo cual evito ¿vale? y estrategias de afrontamiento centradas en el problema es, voy a pensar en posibles soluciones a esta situación, a este problema e intento afrontar ¿bien? A nuestro niño lo tenemos situado aquí, en estrategias de afrontamiento centradas en la emoción. Preguntas que podemos hacer para valorar las estrategias de afrontamiento de nuestro niño, ¿oye sabe Ismael relajarse?, ¿sabe decirse a sí mismo palabras de aliento?, venga va tú puedes, va inténtalo como me decía el otro día un niño que tiene sintomatología similar a la de Ismael y se estaba valorando el hecho de que fuera a casa de unos amigos ¿vale?, iban a pasar un sábado tres amigos en casa y le decía la madre – Mamá, yo no quiero ir pero tengo que ir ¿verdad?, tengo que ir- y la madre me decía –Es como si se estuviese dando la orden en voz alta de que tiene que ir- muy bien, esa es una estrategia de afrontamiento ¿vale? Intenta controlarse, ¿cómo?, ¿es capaz de pensar en soluciones?, ¿ha solicitado el ayuda del profesional? ¿qué interés tiene el niño en superar el problema? Insisto son preguntas que nos pueden ayudarnos a orientar respecto a las estrategias de afrontamiento de este niño. Y fijaos las repercusiones negativas ¿no? Para este niño es a nivel social, a nivel familiar los padres ya no saben qué hacer ¿vale? y él está perdiendo oportunidades, está perdiendo la oportunidad de participar de una actividad extraescolar que le gusta mucho compartir ratos agradables con sus compañeros y no nos olvidemos que está entrando o va a entrar en la pre-adolescencia donde se acentúa más la comparación con el otro y si él continúa así, incrementarán todas estas dificultades ¿vale?, ese sería un factor de riesgo, un factor de mal pronóstico, bien. ¿Qué hacemos los profesionales cuando fijaros en… nos habíamos situado en el punto de partida recogida de información con los padres, comenzamos a intuir que va hacia ansiedad, preguntas claves sobre ansiedad. ¿Qué hacemos después? Pues después tenemos una impresión decimos vale, yo creo que es un trastorno de ansiedad y voy a corroborar esta impresión y la voy a corroborar a través de una serie de instrumentos de valoración, de pruebas objetivas, de cuestionarios que voy a pasar a la familia, voy a pedir al padre y la madre que me los contesten, a la escuela voy a pedirle a la maestra que me los conteste y al propio niño ¿vale? ¿Qué cuestionarios o qué criterios tenemos en cuenta a la hora de seleccionar estos cuestionarios? Pues mira yo hablo de la estrategia del embudo ¿vale? y ahora os explico. Porque es verdad que tanto para un trastorno de ansiedad “x” ¿vale?, como para cualquier otro trastorno existe infinidad de cuestionarios ¿vale?, y si os ponéis a buscar pruebas objetivas para valorar trastornos de ansiedad infinito, muchas ¿bien? A la práctica ¿yo qué os aconsejo? Mirad, a la práctica lo que yo aconsejo es hacer una buena recogida de información a través de la entrevista diagnóstica con la con la familia, con los padres y con el niño. Con los padres además y cuando digo padres aquí también incluyo a los adultos de referencia es decir a la tutora a los maestros, si hubiese alguna cuidadora que pasa mucho tiempo con el niño, pasaría alguna prueba objetiva tipo Screening, ¿qué quiere decir con esto? Pues que valore los síntomas motivo de consulta, la timidez, el retraimiento, la ansiedad, la irritabilidad pero otra sintomatología por ejemplo la presencia de sintomatología depresiva o la tendencia a la introversión o la extraversión ¿vale?, para que no sea que yo focalice mi atención solo en unos síntomas y se me esté escapando algo por tanto puesto que hay baterías que valoran ¿vale? de forma amplia tanto sintomatología emocional como recursos a nivel de personalidad ¿vale?, el estilo conductual del niño, pues voy a recoger una de esas pruebas no vaya a ser que se me esté pasando alguna cosa y no me haya dado cuenta ¿vale? Ejemplos de pruebas de este tipo: el CBC o el BASC. También puedo poner en marcha algún registro de observación a los padres, ahora os enseñaré algún modelo ¿vale?, algún ejemplo. Y con el niño ¿qué pasaría?, pues mirad, con el niño vamos a pasar una batería de estas que miden un poquito de todo y luego tengo que pasar una prueba que mida ansiedad por ejemplo, para niños a mí me gusta mucho el CAS para niños de 6 a 8 años o el STAIC para niños de 9 a 15 años y son dos pruebas que me informan sobre la facilidad, el nivel de facilidad que ese niño tiene para reaccionar de forma ansiógena frente a situaciones ¿vale? de cambio, nuevas que percibe como amenazantes, ¿cuánto de nervioso es?, ¿mucho, poco, bastante? Bien, me da esa medida que a mí me va a ayudar a orientarme en cuanto a la severidad del trastorno. Pero también cuando hablamos de ansiedad tenemos que valorar siempre sintomatología depresiva, ¿por qué? porque la ansiedad es la puerta de entrada a la depresión entonces me conviene pasar alguna prueba también para ver si ese niño tiene sintomatología depresiva, el nivel de severidad de la misma y más adelante ya me plantearé si tengo que valorar criterios diagnósticos para depresión. Pruebas que miden sintomatología depresiva hay un montón, que a mí me guste, que yo recomiende, pues me gusta mucho el FDI ¿vale? Para niños de 8 a 17 años que es una prueba cortita y que está muy bien utilizarlas con aquellos niños que te los sientas delante y te explican mucho ¿vale?, dan mucha información. Pero luego también tenemos el FDS que como veis cubre más o menos el mismo rasgo de edad que es como una entrevista estructurada y que está muy bien para aquellos niños que los tienes delante y les cuesta sacarles la información ¿vale?, y también es muy interesante pasar algún cuestionario de personalidad o de adaptación como el TAMAI, ¿por qué estas pruebas?, porque no se informan sobre el estilo conductual del niño es decir, a nivel de estilo conductual ¿qué hemos explicado antes?, hemos explicado que la timidez, el retraimiento, el exceso de responsabilidad, es un estilo conductual que se conoce como inhibición conductual y resulta que hay pruebas que me permiten medir cuánto de tímido o cuánta dependencia a la inhibición conductual presenta ese niño ¿vale? Por tanto estas pruebas de personalidad y de adaptación me permiten conocer las estrategias, los recursos que a nivel de personalidad o de estilo conductual cuenta ese niño para hacer frente a las situaciones que le provocan miedo, que le provocan ansiedad ¿bien? Y también como os decía podemos utilizar autorregistros con los niños. Mirad, aquí tenéis algún ejemplo de autorregistro y de registro con el que trabajamos, este sería para los padres, ¿vale? se le pide a los padres que observen al niño y que aquellas situaciones en las que el niño tiene una reacción que a ellos les preocupa porque no saben bien bien si lo que están haciendo ayuda a que esa reacción vaya a más o a menos ¿vale?, que nos lo apunten. También tenemos otro tipo de registro ¿vale? Este sería por ejemplo para un adolescente, oye en todas aquellas situaciones que experimentes una emoción desagradable, por favor apúntame tal cual ¿qué piensas?, lo que se te pase por la cabeza y de forma literal, ¿qué sientes y qué es lo haces? ¿bien?, con lo cual recojo información sobre la manera de interpretar la realidad, la intensidad de sus emociones y los recursos con los que cuenta para afrontar las situaciones, para solucionarlas, u otros registros por ejemplo con los más pequeños para medir la intensidad del miedo frente a una situación determinada, nada de miedo o muchísimo miedo ¡vale! Fijaros, dentro de los trastornos de ansiedad hay un montón, tenemos a nuestro niño, este es el esquema del paradigma cognitivo conductual que las situaciones que le provocan la respuesta de malestar, este miedo que es totalmente incapacitante son: personas desconocidas, personas conocidas con las que no tiene una relación estrecha, en el parque cuando los niños se acercan a él, con los padres en presencia de desconocidos, con el grupo clase o leer en voz alta. Pensamientos: me da vergüenza, no lo puedo evitar, no conozco a nadie, no conozco al monitor. Síntomas físicos: se pone rojo, se tensa, sudor en las manos, etcétera. Comportamiento: tendencia al retraimiento, no mira a los ojos, no contesta a las preguntas, no saluda o saluda de forma muy discreta, no mantiene una conversación, intenta pasar desapercibido, prefiere jugar solo, no pregunta en la clase ni levanta la mano para ir al lavabo. Hay una tendencia también a la oposición y a la evitación ¿vale?, llanto, rabietas, verbaliza: no quiero, amenaza con escaparse, se niega a asistir a las reuniones familiares y evita asistir a actividades extraescolares, al comedor, a las fiestas de cumpleaños, bien. Dentro de los trastornos de ansiedad hacia dónde vamos, hacia un trastorno de ansiedad genética generalizada, hacia una fobia específica, hacia un trastorno obsesivo compulsivo, hacia una fobia social, ¿hacia dónde vamos?… Fobia social, exacto. Ves el recorrido que vamos haciendo ¿de acuerdo?, con lo cual si yo estoy en ese momento de recogida de información, y he hecho las preguntas clave sobre ansiedad y comienzo a sospechar que podría tratarse de una fobia social ¿vale?, porque cuando ya llevas tiempo trabajando en esto, este esquema lo vas haciendo conforme vas recogiendo la información ¿bien?, ¿qué preguntas claves debo de plantear? Fijaros, la fobia social según el DSM ¿vale?, según el DSM luego hay que fijaros que el DSM para trastornos de ansiedad lo que hace es aplicar los criterios de la población adulta a la población infantil ¿vale? Con lo cual nosotros tenemos que conocer las características de la fobia social en la población infantil y adolescente, dice oye la fobia social es un temor ante situaciones sociales con personas no familiares o a la posible evaluación por parte de los demás con lo cual tendríamos que plantearnos hacer alguna de estas preguntas ¿te sientes muy molesto / incomodo cuándo estás delante de las personas que no conoces bien? Sí, nuestro Ismael sí. ¿Te sientes muy nervioso / incomodo cuando estás con un grupo de niños? Sí. ¿Te da mucho miedo hablar o hacer cosas delante de esas personas? Sí. ¿Te cuesta mucho empezar una conversación con una persona que no conoces, horror? y, ¿tienes mucho miedo de preguntar en voz alta o algo que no has entendido en clase? Sí ¿vale?, estos son algunos ejemplos de las preguntas que podemos hacer para valorar ese criterio, luego vienen dos criterios más y algunos más que no he incluido, la exposición a las situaciones sociales provoca ansiedad ¿vale?, que en los niños la ansiedad puede traducirse en berrinche, en llantos, en conductas de oposición no nos olvidemos, y se intenta evitar esta situaciones o se sufren experimentando un nivel de ansiedad muy alta, por tanto algunas preguntas que podríamos hacer al respecto: Oye, ¿tienes tanto miedo/vergüenza cuando tienes que hacer estas cosas que… ¿te quedas paralizado y no puedes hablar? Nuestro niño sí, ¿Te late el corazón muy deprisa, te pones a temblar, sudas, te cuesta respirar, te pones muy rojo? ¿Pones muchas escusas para no hacer estas cosas, por ejemplo le dices a tu madre que vaya a comprar ella, que no tienes ganas de ir a la fiesta? ¿Te escondes o te pones hacia atrás para que no te vean? ¿Piensas repetidamente mucho vale, mucho tiempo antes de que tengas que afrontar a la situación temida?, etcétera. Con lo cual cuando llegamos aquí, ya vemos que efectivamente este niño cumple muchos de los criterios para fobia social, bien. Hemos hecho un recorrido por el proceso de evaluación, la entrevista ¿de acuerdo? Y los instrumentos de valoración que podemos utilizar, vamos a diseñar a planificar la intervención ¿bien? Ayudadme, ¿por dónde empezamos a intervenir? ¿Por los pensamientos, por los síntomas físicos, por la emoción por el comportamiento?… Por los pensamientos, por favor que levante la mano la gente que diga por los pensamientos… ¿y el resto?, ¿por dónde empezaría? Por los síntomas físicos, bien. ¿Por qué empezarías por los pensamientos? Para entender cómo piensa su cabeza. ¿Quién, tú o él?, Tú intuyes que tiene que ir por los pensamientos ¿vale?, muy bien. ¿Quién más? ¿Quién ha dicho por los pensamientos? ¿Por qué lo harías por los pensamientos? ¿Por qué comenzarías la intervención por aquí? Muy bien, muy bien me gusta mucho la respuesta y ahora yo te preguntaría, ¿un niño de ocho años evolutivamente está capacitado para hacer todos eso que tú me estás diciendo? De 9 años, exacto ¿oís? Muy bien, fijaros, fijaros antes hemos dado información sobre las características evolutivas de los niños a partir de los ocho años y una de las cosas que hemos dicho es que esos niños toman consciencia, están en una edad en que son conscientes de que ellos piensan de forma diferente a cómo piensan los demás ¿bien?, que pueden regular su comportamiento a través del lenguaje interno y que pueden motivarse, automotivarse para el cambio y criticarse a sí mismo y criticar a los demás. Como yo sé que esto pasa en los niños a partir de ocho años y que nada hace pensar que Ismael no pudo hacerlo ya que su rendimiento a nivel académico es más que bueno, ¿podemos trabajar con los pensamientos? Sí. ¿Podemos hacer una restructuración cognitiva? Sí. Pero, ¿tenemos que empezar por ahí? No. ¿Por qué no? ¿Por qué? Vale… No vamos mal. Mirad por qué no empezamos por los pensamientos os pongo otro ejemplo, si yo tengo fobia al perro, cuando yo esté en la sesión con el niño, el niño me dirá si es que tiene la capacidad para hacerlo, sí ya lo sé que no me va a hacer nada pero no lo puede evitar, es más mi adolescente que tiene miedo a las palomas, cuando hablamos de este tema sale de la consulta, no, está en la consulta y dice – Es que Yolanda, es que tienes toda la razón sí es que es absurdo tener miedo a las palomas, sí es que sé que no me va a hacer nada, sí es que no sé por qué no me entra en esta cabecita y se siente fuerte y capaz de afrontar a las palomas que hay en el pueblo, sin embargo en el momento en el que sale de la puerta de mi despacho a la calle y ve una paloma que se acerca se bloquea, luego si el miedo, si la fobia es irracional yo no puedo empezar la intervención por los pensamientos porque por mucho que yo le explique a ese niño que es absurdo tener miedo, por mucho que él se lo diga o que se lo digan las personas a las que más quieren, no va a servir de nada. Luego, ¿por dónde empezamos la intervención? Técnicas de relajación, por aquí ¿vale?, ¿por qué? ¿Qué es lo que yo quiero conseguir?, efectivamente, ¿qué es lo que yo quiero conseguir? Que afronte la situación, por tanto a nivel de intervención lo último… una de las cosas ultimas que voy a tener que hacer ¿qué es?, afrontar/exponer al niño a la situación temida, una exposición es decir, voy a tener que poner al niño delante del perro pero ¿qué sucede? Qué sucede que cuando el niño anticipa que se tiene que poner delante del perro, lo que experimenta son toda una serie de síntomas físicos de activación que ya le asustan y le echa hacia atrás con lo cual una de las cosas que yo tengo que hacer es enseñar a ese niño y a su entorno a controlar los síntomas físicos de activación, ¿para qué? Para que cuando él se tenga que afrontar a aquello que le da miedo, tenga algo con lo que controlar toda esa sensación de activación y sentirse lo suficientemente capaz de dar un pasito hacia el estímulo temido, entonces a este niño le vamos a enseñar técnicas de relajación muscular, técnicas de respiración diafragmática sobre todo, los padres van a estar presentes en la consulta mientras enseñamos al niño estas técnicas para que diariamente puedan practicarlas en casa. Porque siguiente objetivo es: que el niño se afronte a aquello que le da miedo por ejemplo si fuera el perro, se afrontará al perro, al principio tal vez se lo vamos a poner fácil, tiene que ver imágenes de perros en el ordenador, ¿qué hará? Pues antes de visualizar la imagen del perro tensará todo su cuerpo como le hemos enseñado lo distensara, hará la respiración diafragmática adoptará una posición que le permite tener el máximo de músculos relajados y cuando se sienta capaz verá la foto del perro, controlará todos los síntomas de activación y cuando se sienta capaz y tranquilo me dirá -basta-. Y a continuación le enseñaremos a felicitarse, a darse autoinstrucciones y mensajes positivos. Pues este es el mismo recorrido que tenemos que seguir con Ismael ¿vale? Pero en el caso, aquí no tenemos un perro sino que tenemos personas y personas desconocidas. Pero fijaros, yo he empezado preguntando ¿por dónde empezamos la intervención? Y hemos entrado en ese debate en el que quería entrar ¿vale? Por los pensamientos, por los síntomas físicos y la emoción, ya hemos visto por qué no por los pensamientos porque el miedo es irracional ¿de acuerdo?, no lo podemos someter al control voluntario pero el primer objetivo de cualquier intervención sea un trastorno de ansiedad o cualquier otro, el primer objetivo es, formar a los padres, a los educadores y al propio niño de los adolescente si la edad o nivel madurativo lo permite en ¿qué es esto que me está pasando?, si es un TDH, ¿qué es esto del TDH?, ¿en qué consiste mi TDH?, ¿cuáles son los factores de buen y mal pronóstico para mi caso?, ¿cuánto de TDH tengo yo?, ¿cuánta de ansiedad tengo yo?, ¿esto va a ser para siempre, desaparecerá, mejoraré?, este es el primer objetivo ¿vale?, y estos objetivos los trabajamos en las sesiones de psicoeducación es decir, hacemos venir a la familia, le explicamos que le pasa a su hijo, cómo se llama este trastorno, en qué consiste, las causas, los factores de buen y mal pronóstico para su caso ¿vale?, cual es en general la intervención más adecuada, lo mismo cogemos las cosas y nos vamos a la escuela y con la tutora o con los maestros ¿vale?, intercambiamos esta información. Con las adolescentes nos sentamos y lo explicamos de manera similar a como lo hacemos con los padres, con los más pequeños lo hacemos también pero no los sentamos delante nuestro les decimos ahora nos vas a escuchar que te voy a explicar que es una fobia social, sino que lo vamos trabajando a lo largo de la intervención. Ya tenemos claro el primer objetivo de la intervención. Y entonces Yolanda esto de la fobia social si tu tuvieras que hacer la sesión de psicoeducación, ¿qué les explicarías a los padres y al adolescente?, pues mira yo les diría, la fobia social es un miedo, un miedo exagerado es un miedo duradero a ser juzgado o evaluado en situaciones sociales o simplemente a sospechar que vas a ser observado, esto te lleva a temer a evitar las relaciones con los iguales y con las personas desconocidas pero algo importante ¿vale?, resulta que con las personas con las que tengo confianza esto no me pasa ¿bien?. El otro día en una clase en Madrid me decía -claro Yolanda- una alumna, -es que yo tengo el caso de un niño que estoy sospechando que no tenga un síndrome de asperger-, ¿Por qué?, -porque realmente tienen muchas dificultades en las relaciones sociales, y claro también me plantee que no fuera una fobia social pero claro ahora por lo que estoy viendo el fóbico social se relaciona bien con sus familiares y mi niño no se relaciona bien con sus familiares-, esta sintomatología está presente independientemente de la persona con la que interacciona. A nivel cognitivo, a nivel cognitivo tiene pensamientos relativos a la posibilidad de hacer o decir algo que le haga hacer el ridículo o parecer torpe, son niños que acostumbran a anticipar ¿vale?, y a ser una lectura catastrófica de lo que pueda suceder, me va a decir que lo he hecho mal, se va a reír de mi porque me he puesto rojo, va a notar que no lo sé, y son niños claro, las relaciones sociales son constantes, por tanto están en un constante estado de alerta. bueno no ha parecido muchos de los síntomas ¿vale?, son niños que tienen muchos puntos para experimentar síntomas similares a los de un ataque de pánico o a una crisis de angustia y sobre todo un síntoma físico que los identifica es el rubor, se ponen rojos con mucha facilidad ¿vale?, pero además no hace mucho volví a tener un caso, es un niño al que en la primera entrevista se pone rojo, rígido y no es capaz de articular palabra, se siente torpe hablando. A nivel conductual ¿qué hace este niño?, evita situaciones sociales, intenta pasar desapercibido o afronta y lo pasa muy mal, lloros, berrinches ¿vale?, tendencia al retraimiento y ¿cuáles son las situaciones sociales más temidas por un fóbico social?, ser preguntado en clase, hablar en público, la clase de gimnasia, llamar a un compañero para temas de clase, comer en público, llamar o invitar a alguien, etcétera, etcétera, etcétera, etcétera. -Oye Yolanda-, me podría preguntar la madre, -pero esto nos pasa a todos, ¿no será que es algo timido?-, es verdad, a todos nos pasa que cuando nos tenemos que afrontar a alguien que no conocemos, pues quieras o no experimentamos estos síntomas físicos de activación, nos ponemos nerviosos, pero es verdad que estos síntomas físicos de activación o este miedo a no hacer el ridículo conforme vamos afrontando la situación, ¿vale?, van desapareciendo, sin embargo y es verdad también que con el paso del tiempo nos sentimos más capaces de afrontar el conocer a personas desconocidas y que es verdad que cada vez experimentamos menor malestar ¿vale?, menor activación a nivel psicofisiológico, sin embargo el fóbico social, este nivel de activación lo tiene casi a diario, le provoca un gran malestar muchísimo sufrimiento ¿vale?, frente a los desconocidos ¿bien?, y no hay épocas de mejora. Muy bien, ahora voy a compartir con vosotros ya para acabar, cómo planifique yo la intervención de Ismael ¿vale? Y luego qué es lo que nos dice la teoría en cuanto a cómo hay que diseñar la planificación de un caso de fobia social. Mirad, algo que tenemos que tener muy muy presente es que con el niño que tiene fobia social probablemente ya no vamos a poder hacer una entrevista diagnóstica estándar y que la primera sesión ya es una primera sesión de intervención para ese niño, ya es una primera sesión de exposición ¿por qué?, porque yo soy un desconocido para este niño con lo cual esto lo tengo que tener ya muy presente desde el momento cero, en el momento en el que yo hago venir a ese niño a consulta, no puedo planificar tener con él una sesión de una hora ¿por qué?, porque la va a vivir de forma tan aversiva que no va a querer volver, con lo cual la primera sesión con este niño será una sesión cortita, y cuando digo cortita estoy pensando en cinco, diez minutos. En el momento en que recojo información con la madre, a través de la madre de Ismael y de su maestra, invito a venir a Ismael a la sesión, el objetivo de la primera sesión es simplemente que me vea, presentarme, y enseñarle el centro, con lo cual te encuentras a ese niño que entra el despacho por supuesto acompañado de su madre, rígido, rojo, cabizbajo, encerrado en sí mismo, su madre saluda –Hola-, y el saluda de forma muy discreta con un hilito de voz -hola-, en ese momento yo me presento -soy Yolanda-, y le digo – ¿sabes qué Ismael?, yo tengo aquí una caja llena con premios, regalos sorpresas y la abro cuando mis niños se esfuerzan por mejorar alguna cosa, vamos a hacer una cosa muy sencilla, vas a salir otra vez con mamá y cuando entres vas a decir un hola fuerte y te dejo abrir mi caja sorpresa, después te enseño el centro y ya nos veremos otro día-, bien. ¿Qué es lo que pretendo con este pequeño contacto?, pues lo que pretendo es que el niño se vaya contento -ah venir a Yolanda consiste en esto, en hacer algunas cosas que ella me va a pedir si me esfuerzo va a haber una felicitación a veces un premio, bueno, me planteo el volver con Yolanda, acepto-, a la siguiente sesión es una sesión corta diez/quince minutos, y ¿qué vamos a hacer en esa sesión?, pues en esa sesión lo que vamos a hacer es crear las condiciones para que se lo pase mejor conmigo y como tiene ocho años a la intervención le tengo que dar un tono lúdico, ¿por qué?, porque el juego motiva al cambio, ¿por qué?, porque promueve emociones positivas con lo cual lo que vamos a hacer es, mira ahora lo que vamos a hacer tu y yo es jugar al tres en raya o por ejemplo lo que vamos hacer es a jugar a palabras encadenadas o el juego de las miradas pero vamos a poner una instrucción y es que cuando yo hable, tú tienes que ponerte recto en la silla y mirarme a los ojos ¿de acuerdo?, -mamá tú también lo harás-, porque a todo esto tiene que estar la madre presente en la consulta y entonces jugamos a palabras encadenadas, jugamos al tres en raya, jugamos a mirarnos y a ver quién se ríe antes, está interaccionando con un desconocido, por supuesto como se ha esforzado muchísimo, va a poder abrir la caja sorpresa y coger uno de los sobres sorpresa que hay dentro, volvemos a fomentar la motivación. Algunos papás te pueden decir – ¡Oye Yolanda pero no se va a acostumbrar a hacer las cosas a cambio de algo? ¿qué me diríais?, ¿Qué le contestaríais?. ¿Tiene motivación para el cambio este niño? No, ¿Tiene motivación intrínseca que salga desde dentro? No, realmente necesita que le motivemos desde fuera y necesitamos demostrarle que puede, para que el mismo se vaya diciendo -Sí, si es que puedo-, y si tenemos que hacerlo con regalitos de la caja sorpresa lo haremos, y luego lo traduciremos en una economía de fichas ¿vale?, por ejemplo una de las cosas que trabajamos en el master es tener en cuenta qué criterios tenemos a la hora de pasar de un reforzador material potente como puede ser el abrir la caja y coger un sobre a una economía de fichas y cómo planificarla. Vale, bien, las primeras sesiones con el niño son así, son sesiones muy seguidas es decir va a ser un niño al que voy a ver cada día durante diez o quince minutos, ¿Por qué? Porque las exposiciones son más eficaces cuanto más frecuentes sean ¿sí? bien. Por lo tanto no hacemos una hora a la semana sino quince minutitos / diez minutitos cada día de la semana. Y llega un momento en el que ponemos en marcha esa economía de fichas porque yo te voy a enseñar más cosas y te voy a enseñar más cosas para que realmente cuando tú te encuentres con alguien a quien no conoces mucho no te pongas tan nervioso, no lo pases tan mal y al final puedas conseguir hacer las cosas que a ti te gusta como jugar a futbol, bien. Y entonces dentro de esa economía de fichas empezamos a introducir la relajación muscular y la respiración diafragmática es decir, yo en presencia de la madre enseño al niño a practicar la relajación muscular y la respiración diafragmática para efectivamente como decís vosotros, que aprenda a minimizar todos los síntomas físicos de activación cuando se tenga que afrontar al estímulo temido. Pero claro ahora como profesional tengo que crear las condiciones para que dentro de la sesión se afronte al estímulo temido, bien, entonces ¿cómo lo hago esto en el caso e Ismael eh? Esto es el caso de Ismael, con otro niño lo puedo hacer de otra manera porque siempre te tienes que adaptar a las características del caso y la familia, bien. Como era un niño que le gustaban mucho los comics y las historias, los cuentos lo que propuse a la mamá y a Ismael es que seleccionaran una historia, un cuento ¿vale?, y que en casa lo leyeran en voz alta un trocito yo, un trocito tú, un trocito yo, un trocito tú, gesticulando mucho y que el próximo día en la sesión me lo interpretasen. ¿Qué es lo que pretendo? Pues lo que pretendo es crear una situación en la que Ismael se siente observado por mí. ¿Pero qué más pretendo? Pretendo que en casa mientras lo practican diariamente, antes de leer y de hacer la actuación, ¿Qué tienen que practicar? La relajación, la respiración diafragmática, durante la actuación el niño tiene que aprender a adoptar aquellas posiciones que le van a permitir regular mejor la respiración en el caso de que note que se está poniendo muy nervioso. Y al final de la interpretación, ¿qué tiene que hacer el niño?, volver a controlar todos los síntomas físicos de activación y darse autoinstrucciones. Como os podéis imaginar la primera sesión que asiste ese niño con la finalidad de leer junto a la madre ese cuento, pues ese niño casi no le oigo la voz, no se le oye pero es igual, lo está intentando hacer, luego va a ganar los puntos que hemos marcado ¿vale?, en la economía de fichas y cada día vamos trabajando esta, esta interpretación o esta lectura del cuento y cada vez le vamos restando menos protagonismo a la madre y le vamos dando más al niño, es decir cada vez es el niño el que tiene que leer más cantidad de cuento, ¿me estoy explicando bien, si? Vale. ¿Y qué más Yolanda? ¿Qué creéis que toca hacer a continuación? ¿Cómo? Afrontarse él solo, hay que hacerlo de manera progresiva, bien. ¿Cómo lo vamos a hacer de manera progresiva? Pues esa secretaria bendita que tengo yo en el centro que vale para cualquier cosa ¿vale?, pues le toca entrar al despacho, esta secretaria es una persona desconocida que me interesa, pues si conmigo ya se siente cómodo hacerlo introducir a una persona que sea nueva para él y que supere ese grado de activación y de miedo frente a este desconocido, ¿Y qué más? Pues ese niño con el que siempre coincide en la sala porque vienen a la misma hora, en algún momento va a entrar también, ¿para qué? Para que vuelva a exponerse a otro desconocido con lo cual comienzo trabajando de esta manera, bien. Cuando ya estamos en este punto damos un salto y dices bueno, si aquí en sesión ya lo va afrontando bastante bien, vámonos a la calle y en la calle vamos a entrar a una tienda y preguntar ¿Oye qué vale un croissant?, o -Quiero un croissant, porque eso es interaccionar con un desconocido o vamos a ir por la calle y le vamos a preguntar a un señor, – Perdone, ¿me dice qué hora es?, porque eso es interaccionar con un desconocido y antes de hacer ese tipo de interacción tengo que asegurarme de que mi cuerpo ¿vale?, no me va a traicionar y después de hacer este tipo de interacción, tengo que felicitarme por haberlo hecho, entonces primero lo trabajará conmigo en la sesión en “rolplay”, nos iremos a otro despacho dónde estará esa bendita secretaria y le diremos, -me dice por favor, ¿qué vale un croissant?-, yo haré de modelo, previamente me habré relajado y después el me imitará, previamente se relajara, emitirá la conducta valiente de afrontamiento y después se felicitará cuando en sesión en el despacho, ya es capaz de sentirse cómodo, nos vamos a la calle y también tenemos que hacer esta exposición poquito a poco de forma progresiva, ¿cómo? Pues ahí está Yolanda el primer día que le dice a Ismael, Ismael tú tranquilo, obsérvame ¿vale?, y entonces él observa cómo yo me acerco a un desconocido, antes practico la respiración diafragmática y el ejercicio de tensión y distensión, le digo – por favor, ¿me dice qué hora es?, con lo cual él ya está anticipando como lo tiene que hacer él y tiene que controlar todos los síntomas físicos de activación y me observa desde lejos con lo cual no se siente comprometido pero es que la próxima vez, él entrará conmigo a la tienda a preguntar qué vale un croissant y ya se sentirá mucho más protagonista y los síntomas físicos de activación habrán ido a más, y el siguiente paso es que el entre conmigo a ladito a la tienda y pregunte, ¿cuánto vale un croissant?, y el siguiente paso pues entra conmigo pero yo voy dos pasos detrás de él. Y el siguiente paso yo me quedo en la puerta. Conforme él se va sintiendo capaz, ¿qué irá cambiando?, su percepción del miedo, sus pensamientos, soy capaz de hacerlo, puedo hacerlo a más a más paralelamente en casa también le das las instrucciones a la madre, dices – vamos a promover la aparición de emociones positivas, de competencia con lo cual fíjate, cada día vais a ir a comprar el pan juntos y algún día va a ser él el que va a decir – me va una barra de pan-, lo mismo que voy haciendo yo con él en las sesiones, por favor empiézalo a trabajar, a introducir desde casa en vuestra rutina cotidiana-, mira es un niño que por la dinámica que tenéis no tiene obligaciones en casa pero es un niño muy obediente por tanto lo que vamos a hacer es, dedicar atención a todas aquellas cosas que el niño ya hace y hace bien y además pequeños retos como por ejemplo el hacerse la cama. Si este niño está en un momento en el que se siente reforzado, ¿por qué dedicamos más atención a las cosas que hace bien?, por qué se da cuenta que cosas que… no hacia como hacer la cama, las empieza a hacer y se le felicita por ello, además está afrontando a desconocidos, se va a sentir mucho más fuerte, mucho más capaz de seguir avanzando. Paralelamente en esta fase también nos vamos a la escuela, si os acordáis cuando os presentaba el Master os decía, haremos intervención con la familia, con la escuela y con el niño. Nos vamos a la escuela y decimos -oye, ¿cómo lo podemos hacer para que este niño se integre más en el funcionamiento del grupo?-, siempre va a depender ¿vale?, del maestro, del tipo de grupo con el que te encuentras pero en este caso la profesora, quedamos con la profesora en que, la profesora, la maestra y el niño, cuando ella le pusiera una goma sobre la mesa este niño tenía que levantar la mano y decir, -¿Puedo ir al lavabo?-, con lo cual primero yo me voy al colegio con el niño y practicamos esto ¿vale?, imaginaros una vez se han acabado todas las clases, luego volvemos a practicar, lo hacemos “rolplay” con la maestra y luego se acuerda con la maestra que cuando ponga la goma sobre la mesa será la señal para que el niño se exponga, sentirse observado frente a los compañeros. También creamos dinámicas del tipo que la profesora va a repartir preguntas sobre un tema que se está explicando en clase entre los compañeros ¿vale?, con frecuencia a él le va a caer una pregunta y en el momento en el que ella diga – por favor las preguntas- ¿vale?, cada uno tiene que leer la pregunta en voz alta. Vamos a crear dinámicas de este tipo para que él participe más en casa, en clase, y además le vamos a reforzar con una economía de fichas porque por edad estos niños responden muy bien a la economía de fichas. Cuando el niño ya ha entrado bien a esta dinámica, fijaros eh cómo poquito a poco vamos ampliando el perímetro eh de personas con las que se tiene que relacionar, entonces vamos a arriesgarnos, hay que escoger muy bien el momento, pero este niño le gusta mucho el futbol y se estaba perdiendo una de las actividades extraescolares. Vamos a proponerle ir a ver un entrenamiento de futbol, no apuntarle al futbol, vamos a ir a ver un entrenamiento de futbol, te desplazas con el niño y mientras tú te desplazas y observas y estás en el entrenamiento de futbol, ¿qué es lo que tienes que observar?, cuánto de tenso está, cuánto de tembloroso está, cuánto de incómodo se siente, porque si es así ese niño no está afrontando, no está preparado para afrontar esa situación. Sin embargo, si tú ves que ese niño se mete en las jugadas es que se ha olvidado de todos los síntomas físicos de activación, con lo cual es el momento de plantearle –oye por qué no pruebas de ir un día al entrenamiento, lo pruebas a ver qué tal, a ver si te gusta-, y poco a poco si el entrenamiento son tres días y él se siente cómodo, lo vas metiendo a los entrenamientos y cuando ya lo tienes aquí, -oye y ¿qué te parece si solo un día te quedas al comedor?-, con lo cual poquito a poco vamos creando las condiciones para que este niño funcione dentro de lo que es esperable para la edad. Claro llegados a este punto nos vemos qué, todo lo que pensaba ese niño sin insistir o sin incidir directamente en los pensamientos, sin trabajarlos directamente, el pensamiento ha ido cambiando -puedo, al principio lo paso un poquito mal pero puedo, porque soy tímido, soy algo tímido pero puedo-, ¿bien? Con lo cual en ocasiones tendremos que hacer al final de la intervención una reestructuración cognitiva en otras no. Y también cuidado porque muchas veces relacionamos al fóbico social con un déficit en habilidades sociales y decimos –uy en la intervención hay que trabajar habilidades sociales -, pues no, no tiene por qué ser así, algunas veces sí pero si este niño resulta que es acertivo resulta que cuando se relaciona, cuando expresa sus emociones, su disconformidad con las personas con las que tiene confianza, no tiene ningún problema, cuenta con las habilidades sociales necesarias para hacerlo de forma repetida, de forma correcta, esas habilidades las tiene, lo único que el miedo lo incapacita para ponerlas en práctica. Si no fuese el caso entonces hacia el final de la intervención haríamos un entrenamiento en habilidades sociales. Muy bien, ya para acabar fijaros me ha gustado, es un poquito como trabajamos también en el Master ¿no?, primero compartimos los docentes con vosotros pues cómo hemos planificado y en qué nos hemos basado ¿no?, a la hora de diseñar la intervención, también para que os deis cuenta que efectivamente nuestros conocimientos los tenemos que adaptar al caso y que no siempre el guión que nos da la teoría a la hora de planificar la intervención sirve para ese caso ¿vale? Muy bien, ¿qué nos dice la teoría? pues la teoría efectivamente nos dice que lo primero que tenemos que hacer es formar a los padres, a los adultos de referencia, al propio niño si la edad lo permite en las características del entorno, del trastorno por tanto hay que explicar qué es la ansiedad, hay que explicar la relación entre situaciones de ansiedad, el paradigma cognitivo conductual, hay que explicar qué es la fobia social, factores de buen y mal pronóstico para el caso. Segundo paso: minimizar los síntomas físicos de activación, ¿para qué?, para preparar al paciente al siguiente paso ¿qué será el siguiente paso?, exponerse, afrontar la situación temida. Tercer paso: Exponerlo a la situación temida. Cuarto paso: si es necesario reestructuración cognitiva. Último paso: si es necesario entrenamiento en habilidades sociales. Con lo cual fijaros, los objetivos están como muy claros, pero en la metodología, en cómo hacerlo es donde tenemos que dedicar un poquito más de tiempo y dejarnos llevar, crear situaciones. Pues bien, no tengo mucho más que explicaros respecto a Ismael, espero que haya estado a la altura de las expectativas de lo que esperabais de esta sesión, tanto vosotros como las personas que nos han seguido a través de internet y sin más me despido. Ahora estaré un ratito por aquí, cualquiera de vosotros que quiera hacerme algún tipo de pregunta a nivel personal, no tengo ningún inconveniente en responderla… dime… sí, vamos a ver cuanto, cuanto antes se inicie la intervención mejor pronóstico vale, ¿por qué?, porque le estás dando recursos a ese niño para adaptar, para afrontar las distintas exigencias de las distintas etapas con éxito, con lo cual cuanto antes tenga la experiencia de éxito, mejor, menos incapacitado se sentirá, pero respecto a la edad también aprovecho para decir que el hecho de que este niño desde bien pequeño, los padres hablan desde siempre vale, a los seis años habían insistido en que se apuntara extraescolares en que se quedara en el comedor, fijaros desde muy temprano está manifestando esta sintomatología lo cual quiere decir que efectivamente es un niño muy nervioso ¿vale?, a nivel de predisposición genética, tiene mucha facilidad para experimentar ansiedad y eso es un factor de mal pronóstico, cuando antes aparece la sintomatología motivo de consulta quiere decir que más marcado está ese trastorno en el niño, bien. ¿Alguna otra pregunta más?, esto es un caso ahora, le vamos a preguntar a mi compañero, que de temas técnicos entiende mucho más que yo. Sí, es uno de los perfiles temperamentales del estilo conductual que más predispone a la ansiedad, curiosamente asociamos al niño movido, inquieto, impulsivo con el niño nervioso, sin embargo el niño tímido, tranquilo, retraído, es obediente, responsable, es el que más predisposición tiene a la ansiedad. ¿Alguna otra cosa?, ¿no?, bueno pues muchas gracias por vuestra asistencia.
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