Implantes cocleares: intervención logopédica en adultos postlocutivos. Casos prácticos

Inicio: 08/05/2014 18:00

Fin: 08/05/2014 20:00

Descripción:

Impartida por: Álvaro Pérez. Logopeda en la Unidad de Foniatría y Logopedia. Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitari Vall d’Hebron. Máster en Neuropsicología. Licenciado en Filología Inglesa y Graduado en Logopedia por la Universidad Pontifícia de Salamanca.

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…es especialista ahí en el hospital  Le recordaros, como hay algunos, si que,  les veo las caras y os he visto aquí  en otras ocasiones, otros no  solamente que es la primera vez que venís  a ISEP  os he dejado un catálogo, con información sobre la institución,  para que conozcáis los ámbitos que tocamos  Y también recordaos bueno pues que aquí en ISEP  realizamos Másters y posgrados tanto del área de lenguaje  que es lo que hoy habéis venido un  poquito, pues a…  a ver el caso que os vamos a presentar.  También tocamos otras áreas como son el área de educación y de psicología  os lo comento por si alguno está  interesado en algún curso en concreto,  pues podéis visitar nuestra página web y si queréis información más detallada  Recordaros de que desde ISEP,  guiamos todo este curso académico  realizando sesiones clínicas cada jueves  de…a la misma hora que estáis ustedes  de 6 a 8, diferentes temáticas  entonces son todas ellas que nosotros realizamos.  Hay algunas que se graban en… a través, bueno se imparten en directo  a través del canal de ISEP que tenemos en YouTube, como es la de hoy.  Y, otras que no se realizan en,  a través de YouTube  que solamente es a nivel presencial.  Os lo comento porque, si queréis asistir a otra sesión clínica  pues tenéis que consultar si será o no, para que sepáis, si por agenda  os nos va bien, que podáis luego pues  visualizarla a través de nuestro canal  en YouTube, ¿de acuerdo?  Bueno, simplemente dos cositas más, como cada sesión clínica, al finalizar os damos un certificado de asistencia  Este certificado de asistencia, lo podéis  recoger en la recepción.  Y os he dejado también, pues una pequeña  encuesta para que me la rellenéis  y me la dejéis al final de la sesión  aquí en la sala de al lado  ¿de acuerdo?  Bueno, pues ahora sí que  yo los dejo con…  Álvaro  ¡Muy bien!  Muchas gracias también por estar aquí.  Gracias a ti.  Vale, adiós.  Bueno, pues buenas tardes.  Estoy encantado de estar aquí,  y, es la segunda sesión clínica  que imparto  durante este periodo académico, el anterior era bastante diferente  era sobre la rehabilitación de un caso  de alexia pura  alexia sin agrafia  Y hoy he cambiado de tema y voy a dar  una sesión sobre implantes cocleares.  sobre la rehabilitación logopédica en pacientes postlocutivos  pacientes que habían desarrollado el  lenguaje plenamente  y que por cualquier tipo de factor  un traumatismo, una infección  o incluso un daño degenerativo  pues han perdido la, pierden la capacidad para poder oír en condiciones normales  sobretodo para poder entender el lenguaje, el habla  Y…  Pues se ven obligados o se someten a un implante  coclear  que es una de las salidas técnicas que hoy en día existen  para facilitar la audición a este tipo de personas.  Bueno, antes que nada quería también  agradecer en parte a vosotros  los que estáis aquí  presentes en la sesión,  al equipo de dirección de isep, sobretodo a Natalia Ramajo  que es la que yo normalmente contacto.  y también para la presentación esta que  os voy a dar  He contado con la ayuda, con la colaboración de MED-EL España  que es una de las empresas  mundiales fabricantes de implantes  cocleares, una empresa austriaca  y quiero agradecer pues, a varias personas a Marta Bastarrica, a Víctor López de Haro  y a María del Mar Barrios  son unas personas que me han ayudado con la parte más de tipo técnico  para la presentación esta  que voy a daros.  Bueno, la parte que yo voy a dar  incluye varias secciones  por decirlo de alguna manera.  Por una parte vamos a ver un poco,  el inicio va a ser  antes de hablar de implantes voy a hablar de audición ¿no?  Voy a hablar también de pérdidas auditivas, vamos a ver unos vídeos.  unos vídeos que me han facilitado  de esta empresa, MED-EL  con MED-EL yo no tengo ninguna  vinculación comercial  simplemente son las personas que facilitan los equipos,  en este caso de implantes,  en el hospital donde yo trabajo  y en las personas que  hacen la programación  Pero tengo muy buenas referencias de ellos  Vamos a ver un poco  en qué consisten los implantes cocleares  y la parte central o la parte que es más interesante para mí  espero que sea también para vosotros, sería en parte la rehabilitación,  que es la que yo voy a intentar explicaros,  mi experiencia con este tipo de personas en cuanto a rehabilitación.  He traído cuatro casos clínicos,  no sé el tiempo que dará  el poder verlos todos,  pero…  la idea es que intenté poder llegar a  ofrecerlo de forma que podáis  entender un poco cómo funcionaría el sistema de  de rehabilitación de un  implantado coclear.  No sé cuál es vuestra experiencia previa sobre este asunto  pero espero que cuando se acabe la sesión, por lo menos seáis capaces de entender  poco mejor. Y si tuvieras que enfrentaros  en un algún momento  a nivel profesional con la rehabilitación  de este tipo de personas,  de este tipo de pacientes,  pues tengáis al menos una cierta idea para poder empezar a trabajar.  Bueno, eh… la audición.  El aparato auditivo… sistema auditivo  bueno, está compuesto por varias partes  ¿no?  Por una parte tenemos el oído externo,  que está compuesto por la oreja y el canal auditivo  Y la oreja funciona en definitiva como una antena que recoge el sonido  y lo conduce hacia el interior, a través del canal auditivo.  Por otra parte está el oído medio ¿no?  El oído medio está compuesto por  el tímpano  y una cadena de tres huesecillos,  martillo, el yunque y el estribo.  En el oído medio,  la señal que proviene del oído externo  se convierte en vibraciones  a través de la,  de estos huesecillos.  Y por otra parte, el oído interno  El oído interno está compuesto por el  sistema vestibular, la cóclea y  el nervio auditivo.  En la cóclea , la vibración se transforma en una señal eléctrica  esta primera señal mecánica,  que se produce en el oído medio  se transforma en una señal eléctrica  que viaja por el nervio auditivo.  Bueno, todo esto vamos a ver con más calma en las siguientes diapositivas.  Y vais a inten… voy a intentar  que lo entendáis de forma más precisa  Bueno, vamos a empezar viendo un vídeo, sobre «la audición»  son vídeos cortitos, pero que creo  dan bastante idea de…  para que entendáis mejor este asunto.  «Los oídos están activos constantemente,  captan las ondas…»  (falla de audio)  «Los oídos están activos constantemente  Captan las ondas sonoras  y las transforman en información  que el cerebro es capaz de interpretar, como por ejemplo, la música y el habla  El sonido es una onda de presión  que puede vibrar  tanto rápida como lentamente.  Las vibraciones lentas producen  sonidos graves,  mientras que las vibraciones rápidas, producen sonidos agudos  El sonido entra en el oído y se canaliza  a través del conducto auditivo  hasta alcanzar la membrana timpánica.  Cuando la membrana timpánica comienza  a vibrar,  Pone en movimiento la cadena osicular del oído medio.  La cadena osicular está compuesta por el martillo, el yunque y el estribo.  Las vibraciones del sonido se transmiten  a través de la cadena osicular  hacia el oído interno.  En el oído interno, la cóclea desempeña un papel fundamental.  Es aquí, donde la energía mecánica  del sonido se transforma  en complejas señales eléctricas  que más tarde se transmiten al cerebro.  En términos simple, la cóclea es un tubo en forma de espiral  lleno de fluido.  Las células sensoriales, también llamadas  células ciliadas,  cubren por completo toda la extensión de la cóclea.  Estas celulas ciliadas poseen distintos  grados de sensibilidad para la detección  de los diferentes tonos o frecuencias.  Esto permite al oído percibir  todo el espectro de sonidos.  La transformación de las vibraciones mecánicas en pulsos eléctricos  es un proceso complejo  resultado del movimiento de las células  ciliadas en la cóclea.  Las células ciliadas están expuestas como las teclas de un piano a lo largo  de toda la extensión de la cóclea.  Las células ciliadas localizadas en la  base o región inferior de la cóclea  son responsables de las altas frecuencias, mientras que las células ciliadas  del ápex, son responsables  de las bajas frecuencias.  Cuando el fluido de la cóclea se pone en movimiento  provoca a su vez el movimiento de las  finas estructuras de la superficie  de las células ciliadas.  Estos movimientos causan diferencia de tensión que producen señales eléctricas  que se transmiten a través del nervio auditivo hasta llegar al cerebro.  El córtex auditivo cerebral interpreta esta información como sonido,  por ejemplo, como música o como habla.  Toda esta sucesión de eventos incluyendo los distintos pasos que  convierten las ondas sonoras del medio ambiente en información que el cerebro  es capaz de interpretar,  suceden tan rápidamente  que las personasque pueden oír el sonido al instánte y de manera continua  En este complejo proceso, existen varios factores que pueden provocar  que una persona experimente  una pérdida auditiva.  La pérdida auditiva puede variar desde una pérdida de leve a moderada  hasta una pérdida total de la audición.  En general, existen tres tipos  de pérdida auditiva  que difieren la una de la otra,  dependiendo de la parte del oído que  esté afectada.  Pudiendo ocurrir en el oído  externo, medio o interno.»  Bueno…  Bueno, creo que este vídeo es bastante significativo ¿no?  Para iniciar un poco el tema.  Aquí como veis, tenéis un audiograma que indica, que en cuanto a volumen  en nivel de decibelios  el grado de cómo se clasifican los tipos  de pérdidas auditivas.  Así por ejemplo entre 20 y 40 decibelios de pérdida auditiva,  en un audiograma, en una audiometría tonal liminar,  una prueba audiométrica.  Consideraremos que se trata de una pérdida auditiva leve.  Entre 40 y 70 se consideraría una pérdida auditiva moderada  Y a partir de 70 en adelante, ya estamos hablando de pérdida auditiva severa  y pérdida auditiva profunda.  Los sonidos del habla se encuentran  situados en esta franja  y varían en cuanto al tipo de fonema, en cuanto a las frecuencias que se miden  en Hercios.  Los tipos de hipoacusia o sorderas se clasifican  como habéis visto en este vídeo,  en cuatro grandes principales grupos.  Por una parte tenemos la  hipoacusia conductiva  Que como habéis visto, comprendería todos los problemas que afectan  al oído externo o al medio.  Y que impide que el sonido se transmita de forma correcta al oído interno.  Por otro lado tendríamos la hipoacusia neurosensorial  que sería la que se produce como  consecuencia del deterioro  de las células ciliadas, de la cóclea en diferente grado.  La, también hay otro tipo de hipoacúsia que es la mixta.  Que sería, una pérdida auditiva,  la mezcla de una pérdida auditiva  neurosensorial  y otra de tipo conductivo.  Y por último, la hipoacusia retrococlear, que es la que se produce cuando el  nervio auditivo está dañado.  Cada una de estas hipoacusias, va a tener una solución,  ya sea de tipo implantable o bien algún tipo de sistema auditivo  que permita que la persona pueda recuperar la audición en mayor o menor medida  Vamos a analizar un poco cada  tipo de hipoacusia,  de forma más precisa ¿de acuerdo?  «La hipoacusia conductiva, es una  alteración del oído externo o medio  que impide que el sonido llegue al oído interno.  Por ejemplo, una deformidad u oclusión  ene el oído medio puede impedir  que la cadena de huesecillos vibre correctamente  Las causas más frecuentes que provocan  la hipoacusia conductiva, suelen ser  las infecciones del oído medio o las  perforaciones de la membrana timpánica.  Por lo general, las hipoacusias  conductivas son temporales y se resuelven  mediante medicación  o cirugía.  Cuando la hipoacusia no puede resolverse con medicación o cirugía,  el resultado es una hipoacusia  cognitiva permanente.  En estos casos, muchas personas pueden beneficiarse de los implantes de  oído medio o de los  audífonos convencionales.»  Vamos a ver ahora la hipoacusia  neurosensorial,  es la que vamos a centrar también en la presente ponencia.  «La hipoacusia neurosensorial es el  resultado de una alteración  en el oído interno.  La hipoacusia neurosensorial se produce  cuando las células ciliadas de la cóclea  están ausentes o dañadas.  Estas células ciliadas, son las  responsables de producir las  señales eléctricas precisas que el  cerebro necesitará para interpretar  el sonido.  Cuando estas celulas ciliadas están  ausentes, el resultado es una  pérdida auditiva.  Cuando solo están ausentes o dañadas algunas células ciliadas,  la hiposacusia se clasificará de leve a moderada.  En estos casos, un implante de oído  medio que haga vibrar las estructuras  móviles del oído interno o  un audífono convencional  pueden ser una solución viable.  Algunas personas tienen una pérdida auditiva solo en las altas frecuencias,  también conocida como: hipoacusia parcial.  En estos casos, únicamente se encuentran dañadas las células ciliadas  localizadas en la parte de la cóclea.  En la parte más interna de la cóclea: el ápex  las células ciliadas responsables del  procesamiento de los tonos graves  están intactas.  La combinación de la estimulación  eléctrica y acústica o EAS,  ha sido desarrollada específicamente para éstas personas,  ya que maximiza la utilización de su  audición natural residual.  Cuando las células ciliadas de la cóclea están completamente ausentes o dañadas  la persona sufre de una hipoacusia de severa a profunda.  Para muchas personas en estas condiciones un implante coclear puede ser  la mejor solución.»  Vale, vamos a ver ahora la  hipoacusia mixta  para acabar esta parte.  La hipoacusia mixta es un combinación  de pérdida auditiva neurosensorial  y conductiva.  La hipoacusia mixta es el resultado de  alteraciones en el oído externo o medio  así como en el oído interno.  Las opciones terapéuticas para este tipo  de hipoacusia incluyen  el empleo de fármacos, la cirugía y el uso de audífonos o implantes  de oído medio.  Su médico le ayudará a elegir la solución  que mejor se adapte  a sus necesidades específicas.»  Vale, las soluciones auditivas  implantables  pasan por varios sistemas, dependiendo del tipo de pérdida auditiva  como lo hemos visto  y faltaría la pérdida auditiva  retrococlear  que es en el nervio auditivo  pero básicamente, las soluciones  implantables serían, por ejemplo,  en el caso de un implante de oído interno, un implante coclear,  sería, tal como hemos visto en el vídeo , para una hipoacusia neurosensorial  cuando se produce un daño también a  nivel neurosensorial  de la cóclea, pero solamente lo que  estándañadas son las células  ciliadas de la base,  como habéis visto.  Entonces, se aconseja, se puede aconsejar tanto a la amplificación acústica,  como el implante coclear.  El implante de oído medio, es también  aconsejable en algunos casos de  hiposacusia neurosensorial  pero principalmente en hipoacusias conductivas  y también las que son mixtas.  Y el implante de conducción ósea, normalmente se recomienda para aquellos  casos en los cuales el problema principalmente está en el oído medio.  Y cuando existe también alguna alteración  a nivel en el oído interno, en la cóclea  pero no es muy importante.  Y por último, el implante de  tronco cerebral,  que se viene poniendo en marcha  también hace unos pocos años,  no tanto como el resto,  de soluciones implantables, que son  aquellas en las cuales el problema está  en el nervio auditivo.  Bueno, ahora sí que ya vamos a empezar a  hablar propiamente dicho de  los implantes cocleares.  Bueno, a ver. Los implantes cocleares son dispositivos  electrónicos de alta tecnología que transforman la señal acústica  en señales eléctricas que estimulan  el nervio auditivo  y que a su vez, permiten transmitir la  información auditiva a los centros  cerebrales, las áreas corticales del  lóbulo temporal  a nivel bilateral.  La…el área auditiva primaria, que es  donde en definitiva se van a procesar  y se van a interpretar de una otra manera como sonidos,  o como, percepción del habla ¿no?  Se presenta una solución actualmente eficaz para el, un gran número de  hipoacusia, tanto severas como profundas.  A nivel estatal, los primeros implantes se realizaron ya hace más de 25 años,  completamente aquí en Barcelona, fue el primer lugar donde se realizó.  Al principio, generaron cierta polémica, pero, en la actualidad existen en España  más de 10,000 personas implantadas,  estamos hablando de un número bastante  elevado, de personas que han  recibido un implante.  Eh… de este número, el 40% son niños y hay un 60% de adultos.  En el mundo, según un estudio del 2011, se calcula que existen más de  250 mil personas que han recibido un implante coclear.  En cuanto a lo que se refiera a la  historia, muy brevemente decir  que las primeras experiencias,  por así decirlo, auditivas,  se produjeron o hay constancia de ello a  través de Volta, el famoso científico  que, se colocó unos alambre en los oídos a los cuales, envío una señal eléctrica  lo cual le provocó una pérdida de  conciencia, pero cuando despertó  refirió haber sentido el burbujeo como  del agua.  Posteriormente, en el siglo XIX y primera década del siglo XX,  varios científicos también experimentaron de forma ciertamente no como la actual  pero fueron los pioneros por así decirlo de los sistemas actuales.  Djurno y Eyries realizaron en 1957 lo que se puede considerar  el primer implante coclear. Desde luego no como lo…  no como se podría ver ahora, pero si que  proporcionar experiencias auditivas  de forma también rudimentaria  Y luego posteriormente, en 1961,  House, que es un doctor americano fue el primero que también  colocó los dos primeros implantaciones  colocando con un electrodo de oro  en la escala timpánica…  Y dos implantes con un  sistema de electrodo.  Esto abrió la puerta para que el éxito  al principio limitado de esta  epidemiología  abrió la puerta para que posteriormente  se desarrollaran estos sistemas  de forma más eficiente, más eficaz  y más adecuada.  ¿Quién es candidato a un implante coclear?  Pues bueno, yo básicamente voy a hablar de adultos, pero también decir que  los niños, recientemente, bueno en los últimos años también son  perceptores implantes.  Si son detectados de forma temprana como ocurre más ahora actualmente.  Se trataría a niños con hipoacuasia neurosensorial bilaterales profundas.  La edad puede ser de muy pocos meses,  y se supone que la implantación temprana es fundamental y ayuda para el desarrollo  del lenguaje ¿no?  También hablamos de la  plasticidad cerebral  permite que esos niños que han nacido con una discapacidades auditivas  severas o profundas, puedan ser capaces de desarrollar el lenguaje con  relativa normalidad.  Y sean normoyentes,  en el sentido que puedan desarrollar, no  dejan de ser sordos, pero  por los sistemas de implantes pueden  desarrollar el lenguaje en unas  condiciones relativamente adecuadas.  En cuanto a adultos, las consideraciones principales serían  personas con una hipoacusia neurosensorial bilateral de severa a profunda.  Soberetodo esto que hemos visto, es una  disfunción que afecta las células ciliadas  de la cóclea.  que es la que transmite la información  al nervio auditivo  por potenciales de acción y que  posteriormente se interpreta en el  corte cerebral.  Debería estudiarse la posibilidad de que los implantes cocleares  puedan implantarse en personas con hipoacusia con umbrales auditivos  bilaterales superiores a 90 decibelios en la frecuencias de 500, 1000  y 2000 hercios.  Así como umbrales superiores a  55 decibelios en audiometría de campo  libre con audífonos.  Igualmente también una consideración importante sería si no discriminan,  si su nivel de discriminación en una lista abierta de palabras  Es inferior al 40%,  todas estas condiciones o  la suma total de ellas o principalmente alguna más que otra  podrían indicar la posibilidad de que  esa persona entrara en un como,  como candidato para ser estudiado  para implante coclear.  Bueno, deciros que aquí en España,  la soluciones impatentables  de los implantes , las realizan tanto  hospitales a nivel público,  como a nivel de hospitales privados. O sea, son, se pueden costear a nivel  depende la comunidad autónoma, que existe un mayor número de  personas que pueden ser implantadas porque tiene un coste muy elevado,  y varía también depende de la  comunidad autónoma.  Bueno, estas personas normalmente no tienen beneficio, sobretodo  para entender los sonidos del habla muy adecuado o, el beneficio es muy  limitado con audífonos ¿no?.  Entonces si no existen contraindicaciones  médicas, si existen expectativas adecuadas  que esto es uno de los temas que vamos a hablar también en la parte de  rehabilitación y la cual, los logopedas  jugamos también un papel importante.  Y existe un entorno que sirva de apoyo y existe en el caso de niños un acceso  adecuado a la educación .  Y en el caso de adultos, también muy importante el tema de la rehabilitación  que se ha de dejar también claro  de que van a tener que recibir una  rehabilitación posterior al implante,  esto mucha gente no lo entiende,  piensan que directamente cuando reciban  el implante van a oír igual que antes  y el tipo de estimulación es diferente. La gran mayoría de la gente no lo entiende  Entonces hay que hacer una labor de tipo didáctico ¿no?  Bueno y el criterio de la candidatura  puede variar según el centro implantador.  ¿Que diferencias hay entre un audífono y un implante?  Pues, básicamente, el audífono… la cóclea es sensible a la energía acústica  O sea, existe un número suficiente de  células ciliadas funcionales que permiten  estimular el nervio auditivo.  Hay un buen rendimiento mediante una  sistema de amplificación  que es lo que es un audífono básicamente, una prótesis auditiva sería esto.  Se trataría por tanto una prótesis  auditiva convencional.  Existe un mecanismo fisiológico  de estimulación auditiva ¿no?  El que tendríamos todos con  condiciones normales.  Y en el caso de implante estaría más  indicado la diferencia sería que no existe  suficiente células ciliadas por tanto  el audífono no permite, al tratarse  de un sistema de amplificación, no permite que la información auditiva  llegue a los centros  auditivos centrales ¿no?  Y existe un insuficiente rendimiento.  Bueno, hasta aquí más o menos sería  una pequeña presentación en cuanto  a diferencias entre los dos sistemas.  Bueno, en cuanto a los posibles beneficios.  Como veis aquí por un lado tendríamos la persona que es receptora  de un implante coclear,  podría ser capaz, en muchos casos, no en todos, por una parte esto sí que  se consigue en la mayoría de las personas.  Ser capaz de percibir  los sonidos del ambiente,  ser capaz de discriminar  diferentes sonidos, interpretarlos,  como provenientes de una máquina, de diferentes sistemas ¿no?  Ser capaces en cierta manera  de percibir el habla.  Supone una ayuda para la  lectura labial en aquellas personas  que no han podido desarrollar de forma  más o menos adecuada.  Permitiría en el mejor de los casos la comprensión del habla sin ayuda  de lectura labial.  Mejoraría el propio habla, sobretodo  en personas que han perdido la audición  hace tiempo, el habla suele estar destimbrada, tiene unas características  unos parámetros que hacen, por ejemplo, todos conocemos o si no,  las personas sordas que han sido  postlocutivas…preolocutivas, perdón.  Pero han desarrollado cierta capacidad de poder hablar porque han entrado  en sistemas oralistas, tienen una, a veces no controlan el volumen,  la intensidad de su voz, el tono,  el timbre ¿no?  tienen unas voces destimbradas, precisamente por eso ¿no?  porque no son capaces, no son  capaces de recibir su propia voz.  Y estos sistemas ayudan en cierta manera a, estos aspectos.  En muchos casos también se consigue  entender, comprender, no en todos  en ambientes ruidosos, en los cuales seríamos, digamos de alguna manera  más naturales ¿no? más reales.  También se puede conseguir el uso de teléfono y por último la música que es  lo que se pone hoy en día más énfasis las empresas fabricantes de implantes,  están investigando bastante y están  indagando para poder aportar soluciones  para las personas porque la música no deja de ser una de las cosas que también  nos proporciona cierto placer y casi  todas las personas demandan  o demandarían poder volver a escuchar  la música que les gusta ¿no?  Igual que el uso del teléfono que hoy en día está muy difundido ¿no?  Y entonces para las personas que se implanta, es una de las cosas  que también ellos quieren conseguir ¿no?  Bueno, contraindicaciones.  ¿Qué tipo de contraindicaciones  podemos encontrar?  Pues por una parte podemos encontrar anomalías ¿no?, anatómicas que impidan que  que la reflexión pensar que ahora vais  a ver un poco en qué consiste el implante  hay una serie de electrodos que se han  de insertar dentro de la cóclea  y pueda existir algún problema,  para eso se realizan las pruebas médicas  pertinentes, de forma previa a decidir si es candidato o no y si existe algún  tipo de anomalía, de tipo anatómico, de tipo congenito, pues indudablemente  habrá que buscar otro sistema ¿no?  si es posible, claro.  Si existe enfermedad psiquiátrica severa, también es un factor que se  suele desaconsejar, alteraciones  psiquiátricas severas,  trastornos de la personalidad, cualquier tipo de alteración que impida  un correcto aprovechamiento, un  correcto uso del implante.  Defectos muy severos de la inteligencia.  Ausencia… la ausencia de la motivación también sería un factor importante,  no sería determinante, pero claro,  para estos sistemas tiene que haber una  cierta motivación, sobretodo entender que  tiene que haber una rehabilitación  posterior, en la mayoría de los casos, en algunos, no.  Y bueno, todos los riesgos relacionados con el uso de anestesia general,  esto sería más de tipo médico, para  cualquier tipo de intervención quirúrgica  Las causas… De las hipoacusias neurosensoriales  En el caso de nosotros, vamos a centrarnos, serían causas posnatales, claro.  serían las últimas ¿no? serían, pues está infecciones, meningitis,  encefalitis, una otitis media crónica, ototóxicos serían fármacos que se  administraban o que hay que, ya veis que  incluso hay páginas donde uno puede  consultar los fármacos que provocan daño  en las células ciliadas de la cóclea,  enfermedades de tipo degenerativo, presbiacusia, otoesclerosis,  traumatismo craneoencefálico y también  hay muchas cosas que no son conocidas.  No hay una causa conocida, no hay  antecedentes familiares,  no hay ninguna idea clara, por eso se dice patología desconocida o idiopática ¿no?  Eso serían por decirlo de una manera los casos en los cuales está centrada  básicamente, porque yo voy a hablar de adultos postlocutivos ¿vale?  No obstante, que sepáis que existen  también causas que pueden motivar  Las de tipo genético, pues, hombre cada vez existen más medios para intentar  si no solucionar, conocer cuáles son  los riesgos, si existe una  genética particular en familiar que hace  que varios miembros de una cierta familia  pues que hayan nacido sordos ¿no? o en una, cierto nivel.  Sobretodo hay que tener en cuenta,  en el periodo del embrazo,  pues hay que tener mucho cuidado,  como por ejemplo, con los ototóxicos  que hoy en día existe una gran capacidad médica para poder detectar  si no se administran este tipo de  medicamentos, pero pensar  uno de los casos que hoy voy a presentar es una persona que con 8 años se quedó  sorda, y con 56 se implantó, una persona de más de esa edad ¿no?  Y en aquella época cuando fue por una  neumonía, le administraron medicamento  y se quedó sorda, le dañó las  células ciliadas, por lo cuál  esto también es un factor importante.  Este modelo que vais a ver aquí, es un modelo de la empresa MED-EL  Existen como os he dicho, van a saber que existen varias casas ¿no?  Pero básicamente nos serviría para  entender un poco qué partes  hay en un implante coclear.  Bueno, por un lado tenemos  partes externas.  Las partes externas que están formadas  por el cable de la bobina,  que es el que conecta la bobina con  el procesador y aquí estaría el micrófono.  Y esto sería el portapilas.  Básicamente esto sería la parte externa.  Lleva también un sistema que proporciona  energía ¿no?  Y las partes internas que son las que se insertan mediante una  intervención quirúrgica.  Serían: un imán, que conecta con la bobina receptora, estaríamos hablando de aquí,  en los electrodos de referencia, esto sería la carcasa del estimulador  y la vía de electrodos que contiene una serie de contactos que se insertan  dentro de la cóclea y permiten que las células ciliadas remanentes  que no están dañadas, reciban una  estimulación.  Vamos a ver un poco en qué  consiste esto, también.  Existe hoy en día la posibilidad de  incorporar, desde hace bueno,  cierto tiempo, un mando a distancia  para que la persona pueda regular  el volumen y algunos de los programas que se incluyen dentro  de lo que es la parte interna  del implante.  Recientemente incluso se han fabricado  ya, se han puesto a la venta  dispositivos que como veis,  solamente llevan la bobina,  en la bobina está todo.  Estos serían los últimos implantes en este caso en concreto el de la casa MED-EL.  Y como veis, se ha sustituido todo esto y todo queda ahí dentro,  aquí va la batería, unas pilas,  como las que llevamos en los relojes y  digamos que es un sistema que permite  mayor grado de libertad,  porque esto no ha dejado de ser  también un sistema claro para personas  que han perdido la audición, el poder recuperarla es ya un logro importante.  Pero esto es un aparato en cierta manera, molesto ¿no?  Entonces estos nuevos sistemas que van  incorporando las casas comerciales,  son cada vez más pequeños,  si os daos cuenta, ahora solamente es, esto  Es del tamaño de… bueno, así  aproximadamente… muy pequeño ¿no?  ¿Puede ser que ahora ya estén  implantando ya esta versión?  Sí  Estuve hace dos meses con  la doctora Barcelunni y yo creo que vi eso  Sí, sí, yo he surtido pacientes  que he tenido implantados  a partir de diciembre ya he incorporado este sistema, entonces sí  si estuviste tú hace dos meses, yo he tenido alguno ya que  fue implantado en diciembre y ahí en  Vall d’hebron trabajó con esta casa  comercial y entonces sí, sí, sí, correcto  Vale, como veis esto es como quedaría, ahora vamos a ver el último vídeo que tengo  pero para que os quede un poco más claro en qué consisten los sistemas  de implante coclear ¿no? La bobina quedaría aquí,  el procesador de audio, en este caso sería el modelo antiguo que llevan muchas  personas todavía de las implantadas hace más de medio año.  El micrófono que es el que capta la señal auditiva y la guía de elctrodos  que se inserta dentro de la cóclea, que es la que permite que  el nervio auditivo reciba la señal y que esta llegue al cerebro  donde va a ser interpretada de forma  adecuada o bueno…  Bueno, vamos a ver este vídeo  para que acabéis de entender un poco  cómo funciona el sistema de implantes coclear.  «El sistema de implantes coclear MAESTRO, ha sido desarrollado para personas  con una pérdida auditiva neurosensorial de severa a profunda.  El sistema de implante coclear MAESTRO está compuesto por el procesador de audio,  un pequeño dispositivo que se coloca detrás de la oreja, y el implante,  que se coloca quirúrgicamente debajo de la piel.  La bobina, que se conecta  al procesador de audio  se acopla exactamente sobre el implante y se mantiene sujeta mediante  atracción magnética.  Las señales se envían desde el procesador de audio al implante mediante la bobina.  Durante la cirugía, el cirujano inserta profundamente dentro de la cóclea  una guía de electrodos especialmente flexible y suave, con el objetivo  de estimular el máximo número posible de fibras nerviosas.  Mediante la inserción profunda de los  electrodos en la cóclea, es posible  estimular todo el rango frecuencial de la misma.  La señal sonora se transmite directamente al nervio auditivo, evitando  la zona no funcional o dañada  de la cóclea.  El micrófono del procesador de audio capta las señales sonoras.  El procesador de audio analiza y  codifica digitalmente el sonido  en patrones especiales de señales  eléctricas codificadas.  Estas señales codificadas se envían  a la bobina y se transmiten al implante  a través de la piel.  El implante genera pulsos eléctricos  a partir de las señales codificadas.  Estos pulsos se transmiten a los contactos de las guías de electrodos correspondientes  dependiendo de la frecuencia de  la señal recibida.  El nervio auditivo recibe estos pulsos y los transfiere a la zona  del córtex cerebral responsable de la  audición donde se perciben como sonido.  El audio procesador y el implante trabajan  como una computadora  en miniatura extremadamente rápida.  Procesan constantemente una inmensa cantidad de datos acústicos,  permitiendo que el sonido se perciba  de forma natural y en tiempo real.  Esto representa por vez primera,  la sustitución de un sentido humano  mediante un dispositivo médico.  El sistema de implante coclear MAESTRO, está compuesto de componentes  externos e internos.  Los componentes externos son el procesador  de audio OPUS 2  y la unidad de control remoto FineTuner.  Los componentes internos son los implantes cocleares SONATA TI100 y PULSAR CI100.  Su médico le ayudará a seleccionar la  combinación de productos adecuada,  para satisfacer sus necesidades y  preferencias personales.  Los electrodos largos y flexibles,  han sido diseñados específicamente para  permitir una inserción profunda  y atraumática dentro de la cóclea.  Electrodos más largos y suaves,  facilitan la cobertura coclear completa  para maximizar el potencial de la cóclea,  ofreciendo a los usuarios por primera vez, acceso a los finos detalles del sonido.  El sistema de implante coclear MAESTRO, aprovecha los últimos avances tanto en  tecnología hardware como software,  y está diseñado para que tanto niños  como adultos,  puedan utilizarlo fácilmente.  La unidad de control remoto  FindTuner permite a los usuarios  hacer modificaciones de ajuste y volumen de forma cómoda y sencilla,  sin necesidad de retirar el  procesador de la oreja.  Tanto si se encuentra en un restaurante ruidoso como en un silencioso parque,  la Tecnología de Gestión Automática de Sonido de MAESTRO,  se adapta automáticamente a las distintas situaciones para poder disfrutar  de una audición óptima en cualquier entorno.  (murmullos)  Bueno…  … ha llegado al micrófono a través del procesador externo.  el procesador codifica  los impulso eléctricos  El impulso ecléctico que fue dicho.  La bobina envía la señal a  la antena interna.  que es la que se implanta  quirúrgicamente en el hueso craneal.  Y el receptor envía la señal  a los electrodos que transmiten las señales  a la cóclea, que esta a su vez permite que transformar las señales al cerebro  en impulsos nerviosos los que son  enviados al cerebro.  Vale, hemos visto que la palabra  cobertura coclear completa bueno, pues  sería esto, sería un poco la habilidad para estimular todas las fibras nerviosas  auditivas disponibles en todas las zonas  de la cóclea, desde la zona apical  hasta la zona más basal. En la zona apical hemos visto que había  un tipo de frecuencias y en la zona basal estarían las frecuencias graves,  las de la zona apical,  la frecuencia es más aguda.  Esto por una parte respetaría los  implantes actuales,  intenta respetar al máximo la  tonotopicidad natural de la cóclea  tiene una representación, los diferentes  sonidos, las diferentes frecuencias.  Y es lo que se busca hoy en día  principalmente respetar todos estos tonos  para que los sonidos sean percibidos en  el cerebro, las zonas auditivas primaria,  que también exista una tonotopicidad de una forma más adecuada.  Bueno, los criterios de indicación de  implantes cocleares bilaterales  que también se realizan , sería teniendo en cuenta que estos permitirían  una audición binaural, que es la que en condiciones normales tenemos ¿no?  ¿Qué nos nos proporciona esta  audición binaural?  Pues por una parte obtenemos una mejor  comprensión del habla en ambientes  ruidosos, un mejor reconocimiento del habla y sobretodo la localización del sonido.  Las personas que solo tienen un implante, indudablemente los que se benefician de él  consiguen un buen rendimiento auditivo, pero se quejan a veces de que no perciben  bien o no localizan bien el sonido.  Por tanto esa sería una de las ventajas que proporcionaría en niños  sobretodo también teniendo en cuenta que  antes de los 3 años y medio  existen estudios que indican que se puede, es momento adecuado para  aprovechar el máximo rendimiento.  Por la plasticidad,  neuroplasticidad cerebral.  En el caso de adultos, ¿cuando estaría  recomendado un implante bilateral?  Pues en caso de que sean personas ciegas o presenten otras discapacidades  que incrementen su confianza con estímulo auditivo.  En adultos laboralmente activos que  presentan hipoacusias agudas  o posmeningitis y no se recomiendan  sobretodo cuando la pérdida auditiva es  de hace bastante tiempo y esta es mucho  mayor que…es asimétrica.  Vale, como he dicho antes, existen las 3 principales casas comerciales,  que fabrican y proporcionan también  apoyo técnico.  Serían MED-EL, Cochlear y Advanced Bionics  Son las 3, existen otras casas, pero estás son las que copan la mayoría del mercado  depende del hospital,  depende de la clínica  depende de la comunidad autónoma,  digamos tiene su grado de mercado mayor  o menor, pero serías las 3 principales.  Luego también importante, el implante coclear no es un amplificador del sonido,  ¿no? como un hemos dicho que sería en  caso de un audífono ¿no?  Sino que es una creador de señales auditivas  Entonces, la audición que se consigue con un  implante coclear  no es la misma que se conseguiría de  forma normal ¿no? o con un audífono.  por tanto para conseguir un mayor  aprovechamiento funcional de la audición  y apoyar a la persona que ha  adquirido un implante.  Es fundamental que exista un trabajo,  un tratamiento, habilitador en el caso  de niños prelocutivos y rehabilitador en  el caso de personas adultas que han  perdido la capacidad para poder oír.  Normalmente este tipo de trabajos los realizamos los logopedas  o fonoaudiólogos en el caso de, vendría  a ser lo mismo ¿no?  en países de habla hispana y bueno…  Bueno, hasta aquí hemos visto un poco las cuestiones de tipo técnicas  ¿Tenéis alguna pregunta? ¿Alguna cuestión  que os haya quedado alguna duda al respecto?  Por la vía privada, por cuánto ¿cuánto  costarían más o menos estos implantes?  Realmente no te sabría decir, pero  el implante es un aparato ciertamente caro.  Pero no te podría, no conozco…trabajo en sistema público y sinceramente,  te podría decir una cifra,  pero prefiero no aventurarme  Lo que sí es que está claro, no solamente  el tema de los que cuesta el implante,  lo que cuesta la intervención ¿no? desde el punto de vista médico ¿no?  Sino que por lo que cuesta el personal que interviene en la selección del candidato  sino que, como has visto en la anterior  diapositiva o en esta, perdón.  Tiene que haber una rehabilitación  posterior, o sea, esta rehabilitación  ¿quién la paga?  La tiene que pagar el propio usuario  por vía general, que se implanta  en una clínica privada.  A no ser que haya la posibilidad de hacerlo allí, pero también tendría un coste.  Pero son, equipos costosos, caros, de hecho el sistema público de salud  por ejemplo, en el hospital que yo trabajo se implantan muy pocas personas.  Aquí en Cataluña, muy por el recorte presupuestario ha afectado también  en estos aspectos.  En cambio en otras comunidades, no se por qué  Bueno, porque cada uno destina sus  recursos de la mejor manera  donde sí que se realizan, algunos.  O si no, en este caso sería en  sistemas caros.  Bien ¿alguna pregunta más en relación a lo que habéis visto hasta ahora? ¿una duda?  ¿Ese implante dura toda la vida? ¿o tiene  un lapso determinado para poderlo cambiar?  Bueno, normalmente yo la experiencia que tengo es que a veces se tienen que cambiar  pero las partes internas tienen una garantía  y ha no ser que exista algún tipo de  problema tiene suelen durar.  Las partes externas puede que haya alguna dificultad, normalmente se aconseja  que haya un seguro, por cualquier eventualidad, porque las empresas  fabricantes proporcionan una garantía,  pero esa garantía cubre los efectos  de tipo técnico.  ¿De cuánto tiempo dan la garantía? (murmullos)  Sinceramente creo que no se especifica  lo de la garantía convencional  en España serían 2 años. No sé si en este tipo de cosas, se amplía.  Yo sé que la mayoría de las personas que  reciben un implante se les aconseja  que hagan un seguro privado para cualquier eventualidad tipo que el implante se cae,  lo pisas, cualquier tipo de event…  ah, bueno, lo que es interno, internamente ¿cuánto dura?  La parte interna, no te sabría decir, yo tengo pacientes que hace más de 10 años  y no han sido reimplantados.  Lo que sí es que han mejor necesitadoes  cambiar el procesador externo.  Pero supongo que habrá estudios,  pero no te sabría decir con exactitud  en este sentido.  En el caso de implantes en niños  ¿puede afectar el crecimiento al implante?  ¿Un incremento de peso..?  Creo que no, pero en este sentido no tengo mucha experiencia, no te sabría decir,  no he tenido la ocasión de tratar a niños ni he seguido, ni he hecho un seguimiento  Yo estoy haciendo las prácticas con niños  en el CREDA, de los implantes,  y solo o veo niños implantados  de 8 meses a 5 años  entonces, todo el tema de los implantes se supone que no hay que cambiar los…  de la piel, y no afecta nada de crecimiento lo único que, al ser una intervención  hay mucho riesgo, el tiempo de  hospitalización luego lo otro del tema  después de la operación, así que estaban  a lo mejor 2,3 llamadas mal, pero no  no tenía más. Y esto es implantar a  niños de 8 meses, 9 meses.  Y hoy en día cada vez existe un criterio  médico y los padres, por supuesto  están informados debidamente, se suele implantar hoy en día de forma muy temprana.  sí, sí, pero no se exactamente.  Bueno, normalmente en un equipo de  implantes tendría que existir una  colaboración entre diferentes tipos de  profesionales ¿no?  por una parte, digamos, el  otorrinolaringólogo sería por así decirlo  entre comillas, el director de orquesta,  porque es en definitiva  el que va a intervenir, es el cirujano, bajo mi punto de vista es una de las  piezas claves fundamentales, existen otros profesionales que también estamos  incorporados en estos equipos, pero,  claro, si no existe un cirujano…  estamos hablando de un sistema implantable que debe ser insertado mediante una  intervención quirúrgica ¿no? y debe haber un cirujano.  En los servicios de los cuales como el  mío, yo trabajo en una unidad de  foniatría y logopedia, hay foniatras,  no en todos los servicios existen  foniatras ¿no?, pero también el foniatra aquí juega aquí un papel importante  Si seguimos en el tema médico, pues  indudablemente los neurólogos,  radiólogos porque se van a pedir una  serie de pruebas.  También van a tener neurofisiólogos, incluso, van a tener su papel.  Indudablemente los audólogos,  audioprotesistas,  los ingenieros clínicos que suelen ser los proporcionados por las propias casas  fabricantes de los implantes, son los que realizan las programaciones.  Igualmente el trabajo que yo realizo, ¿no? Y también psiquiatras, psicólogos  y bueno, igualmente el personal docente que sobre todo en el caso de niños  pues aquí sería también muy  muy importante ¿no? indudablemente.  No sé si he olvidado a algún profesional, pero yo creo que están casi todos.  Bueno, los más importantes ¿no?  Los protocolos de evaluación  difieren de las clínicas.  De hecho por ejemplo en el hospital donde yo estoy, pues venimos realizando  un protocolo de evaluación, basándonos sobretodo en el que en sus días se hizo  en la Clínica Universitaria de Navarra.  Y desde hace más de 20 años, es el que se pone en marcha para determinar ¿no?  Si la persona es candidata o no, vamos a  ver un poco luego, en qué consistiría ¿no?  Consistiría de pruebas tanto de pruebas  objetivas como subjetivas.  Y en el caso de adulto, pues existen  cuestionarios, diarios, entrevistas ¿no?  es más fácil claro, lógicamente en  adultos que en niños.  Abarcaríamos todas las esferas ¿no? La audiológica, otológica, a nivel social,  a nivel psicológico, se tendría que hacer una evaluación lo más precisa posible.  En estas fases, vemos que por un lado inicialmente había una detección  y diagnóstico diferencial, en el caso  de adultos ¿no?  la persona acude al otorrino, pues porque viene notando como  bueno en el caso de que sea una  pérdida progresiva, claro.  Viene notando hace tiempo como existe  una pérdida auditiva que le impide sobretodo  sobretodo percibir sonidos del habla y  en algunos casos discriminar también  sonidos del ambiente ¿no? También existen casos.  En el caso que sea una insaturación brusca, ejemplo, por una meningitis  que muchas veces suelen dañarse las células ciliadas de la cóclea,  existe una instalación súbita de la  sordera, y entraría también  dentro de un estudio.  ¿Y cuando ocasiona infecciones cuando tiene otitis?  En otitis sí hay una perforación  timpánica, una afectación lo hemos visto  en el vídeo de las hipoacusias  conductivas, que no tiene por qué  afectar a la cóclea, entonces puede ser una hipoacusia mixta o simplemente una  hipoacusia de tipo conductivo, normalmente sería, si hay una afectación por una  otitis media, si no está muy afectado, sería una hipoacusia conductiva,  por tanto, el implante coclear en estos casos, había que buscar otro tipo  de solución ¿no?  Una vez que se seleccionan vamos a ver de qué manera habría una intervención  quirúrgica, se procedería posteriormente  a la programación, ajuste  y a la activación del implante, la  rehabilitación, que puede ser rápida  o puede ser no tan rápida, se realizan  determinados ajustes del implante coclear  aproximadamente cada mes, al principio y luego cada 3 meses,  y se hace un seguimiento.  Bueno, existe bajo un punto de vista, de  lo que yo más o menos he visto  mi trabajo, 3 posibles candidatos a  implante coclear adultos postlocutivos.  Por una parte tendríamos los que estas  hiposacusias de instauración súbita ¿no?  como os he dicho antes.  Las que son progresivas pero de  pocos años de evolución.  Y por último los postlocutivos pero de larga evolución, como que han quedado  sordos de pequeños cuando ya habían  desarrollado el lenguaje.  Vamos a analizar un poquito más,  cada uno de estos tipos.  Por un lado los que han tenido una  pérdida auditiva brusca bilateral  se han quedado sordos de forma repentina por una infección  en este caso de las meninges o por un  traumatismo craneoencefálico  o un trauma sonoro cualquiera, alteración muy importante.  Tienen muy buena memoria auditiva. La memoría auditiva es muy importante  en el caso de las rehabilitaciones y esto  vamos a ver luego por qué.  Pero no han podido desarrollar lógicamente la lectura labiofacial, probar vosotros de  intentar entender a alguien mediante la  lectura labiofacial sin experiencia previa.  Verás que es practicamente una labor muy,  muy complicada, porque la mayoría de los  fonemas que podemos apreciar, son los  fonemas que se articulan en este caso en la  parte anterior de la boca,  no en la parte posterior, lógicamente ¿no?  No han tenido normalmente, no tienen  por qué haber tenido experiencia previa  con audífonos.  No presentan un deterioro del habla,  normalmente a no ser que exista  una disfonía, alguna alteración que afecte por la lesión que pueden haber tenido  en este caso. Y existe la posibilidad que  tenga los aspectos cognitivos alterados,  en estos casos también hay que teneros  en cuenta, eh,  bradipsiquia, elentecimiento cognitivo, alteraciones a nivel de memoria,  funciones ejecutivas, una serie de alteraciones,  que van también a jugar un papel  mayor o menor en el, en la recuperación.  Por otro lado, encontraríamos estas personas  que han perdido la audición  de forma progresiva ¿no?  Conservan una relativa buena memoria  auditiva, dependiendo del caso.  Comienzan a tener una buena capacidad  de lectura, incluso encubierta,  ellos piensan que no, pero se demuestra  que mediante pruebas, son capaces  de entender bastante a través  de la lectura de los labios.  No suelen presentar tampoco, bueno,  pueden presentar algún deterioro  a nivel de la voz  Y pero no suelen presentar a nivel lingüístico, a nivel del habla.  Y puede que hayan tenido experiencias  previas con audífonos, con sistemas  en este caso de amplificación, los cual  les da una cierta ventaja  con respecto al anterior grupo ¿no?  ¿Por último, otro tipo de personas que los vemos o yo he visto a nivel rehabilitador  Serían aquellas que se han qseverouedado  hipoacusicos a nivel cerebro  después de desarrollar el lenguaje pero en edades muy tempranas  que por diversos motivos tienen una escasa ,  tienen una buena capacidad, muy buena, en según qué casos, son capaces de entender.  Y si no entienden todo por el contexto, son capaces de eliminar muchísimo.  Claro, siempre teniendo en cuenta que  siempre tiene que existir la persona  mirando ¿no? lógicamente, porque si no sería imposible.  Pero si la persona está en una posición  adecuada, le está mirando,  son capaces de entender un grado  muy elevado de emisiones.  Por, simplemente por la lectura  labiofacial.  Y en estos casos pueden presentar  problemas de voz, habla y lenguaje,  depende del momento en el cuál  se quedaron sordos  contra más mayores fueron, el habla y el  lenguaje probablemente ya estaba bien  estructurado, bien …otro lenguaje ¿no?  Si se han quedado sordo más pequeños, pues puede haber problemas  a nivel lenguaje, a nivel de  estructuración sintáctica, lectura,  escritura, etcétera  Bueno vamos a ver un poco las pruebas  que se realizan a nivel médico.  El otorrino normalmente realiza una exploración médica  suele pedir una serie de pruebas  radiológicas como el TAC o una  Resonancia Magnética para estudiar las  estructuras tanto de huesos  como a nivel cerebral,  si existe algún tipo de alteración.  Eh… también si procede realizan por lo general los Potenciales Evocados Auditivos  del Tronco Cerebral para comprobar que  no exista una lesión ahí,  porque lógicamente si estamos estimulando las células ciliadas de la cóclea  y el nervio auditivo está dañado  o el tronco del encéfalo  mal asunto, no vamos a conseguir que  esa persona recupere la capacidad auditiva  o la sensación auditiva.  Entonces son estudios que se realizan  de forma habitual o sistema ya  para decidir desde el punto de vista  médico si existe una contraindicación.  Desde el punto de vista audiométrico, hay, existen tanto pruebas a  nivel objetivo como subjetivo, en la impedianciometría , la timpanometría,  sería una prueba objetiva ¿no?  La audiometría tonal liminar  con auriculares  y la tonal liminar en campo libre  en caso de adultos,  sería una prueba subjetiva, porque es la persona la que tiene que contestar  levantando el brazo, indicando. En el caso de niños sería unas  otoemisiones acústicas, una prueba  objetiva, aquí no la he puesto porque  como estoy hablando básicamente de adultos.  Y la audiometría verbal que también se utiliza para determinar el grado  de pérdida auditiva a nivel de  palabras por ejemplo,  de palabras bisilábicas que cuando existe  un grado como habéis visto  en una diapositiva, inferior al 40%  Sería una de los posibles causas para entrar dentro de lo que sería  un candidato a implante.  Lo que se buscaría en definitiva, sería cuantificar y cualificar el grado  de pérdida auditiva,  así como su posible localización y monitorizar la pérdida auditiva.  Estas serían algunas de las cosas que  realizan los audiometristas,  hacen más pruebas lógicamente.  En el caso de que exista un foniatra, pues el foniatra por ejemplo en el…  el hospital donde yo trabajo, mi unidad,  son los que primero reciben a los pacientes.  Hacen la anamnesis médica, normalmente  son derivados por, no siempre,  por el servicio de otorrino, para  que hagan un estudio, incluso a veces  llegan directamente al servicio de foniatría  y los foniatras son los que lo derivan  al servicio de otorrino; también puede ser que exista este caso.  entonces recoge una serie de muestras que  valoran al paciente, la voz, pues una  serie de aspectos también desde el  punto de vista médico  a nivel de lenguaje, a nivel de audio, de voz, etc.  Normalmente cuando se trata de hacer una evaluación más profunda,  solemos hacer nosotros, en este caso yo, el que realiza una evaluación  en el cual vamos a tener que valorar,  si esta persona…el porcentaje  de aciertos en test de identificación de vocales y consonantes  que serían pruebas como dice aquí, de elección cerrada con ayuda visual  le decimos a la persona qué es lo que va  a oír, incluso puede tenerlo  delante escrito en un papel,  para que entienda.  Series cerradas de palabras cotidianas, vamos a ver luego en qué consistirían.  Series de palabras con ayuda de imagen y series de frases con ayuda también  de texto escrito.  Por otra parte existirían pruebas, que lo que valorarían serían la capacidad  de la persona para reconocer y comprender  listas de palabras, listas de frases,  en este caso sin ningún tipo de ayuda.  sin ningún tipo de elección abierta  que se llama «open set»  También valoraríamos la lectura labial, la capacidad que tienen para leer los labios  Y una prueba que valora los aspectos  de tipo más prosódico,  mediante emisión de frases interrogativas, afirmativas.  Vamos a ver por ejemplo en el Test de  Identificación de vocales…  simplemente lo que nos interesaría  en este caso, con una lista,  de 25 segmentos, en este caso silábicos, que incluiría, es la percepción  que tiene del segmento vocal…de la vocal  Esto nosotros se lo vamos a indicar, se lo vamos a indicar y cuáles van a ser  las sílabas que le vamos a decir, pero le vamos a facilitar si de forma aleatoria  estas sílabas y vamos a apuntar pues,  los porcentajes de acierto.  En el caso de las consonantes vamos a intentar incluir todas las consonantes  Y vamos también a indicarle que vamos  a cambiar solamente la consonante,  la vocal va a seguir siendo la misma,  eso sería como os he dicho,  para los criterios de selección,  para saber si es candidato o no.  Vamos a decir una serie de listas,  series cerradas de palabras,  días de la semana, meses del año,  colores, números hasta determinado número.  Vamos a ver que capacidad tiene  para poder repetir estas palabras,  le vamos a indicar: vamos a decirte  una lista de días de la semana  y vamos a presentarlos de forma aleatoria, bueno nosotros tenemos ya nuestra guía ¿no?  Y luego percepción de patrones auditivos que pueden ser monosílabos, bisílabos,  con ayuda, eso sí, de imagen.  Luego los monosílabos también por ejemplo, podemos presentar esto, en forma aleatoria  monosílabos para ver que sonidos perciben mejor, el paciente, listas de palabras que  están discriminadas como esta lista una  vez adaptada que existe,  en la cual aparece una serie de palabras.  Las listas entre adultos y niños varían,  ¿vale? porque se supone que lógicamente  que va a haber variaciones en este sentido, por lo cuales las listas de niños están  están más simplificadas ¿no?  No desde el punto de vista fonético, pero sí desde el punto de vista del nivel de  vocabulario, por así decirlo.  En las frases de elección abiertas  sin apoyo, pues, esto existen…  listas de frases que incluyen, pues  palabras que van aumentando  en complejidad, y estás sin que  se presentan a la persona,  sin ningún tipo de ayuda.  Y nos permiten conocer un poco la  capacidad de la persona para  percibir el lenguaje, si no en un ambiente lo más real posible, intentamos  aproximarnos a su grado de percepción. Normalmente lo que hacemos es  contabilizar el número de aciertos, son listas contrastadas y contabilizamos  el número de aciertos de las palabras contenido, los sustantivos, los adjetivos,  y los verbos, no se suelen contabilizar las palabras función, los artículos,  las preposiciones, etcétera.  Otra forma es contabilizar las frases  completas si tienen el mismo número  de sílabas, el mismo número de palabras, contabilizar si es capaz de repetir  completamente la frase.  Bueno, estas serían algunas de las pruebas que se pasan para hacer los logopedas,  pasamos para hacer los estudios desde el punto de vista de percepción de  patrones auditivos.  A parte de eso, lo que yo suelo hacer, o solemos hacer es proporcionar cierta  información sobre, en qué consiste  el implante coclear ¿no?  Vemos que muchas veces las personas  llegan a nuestra consulta con, han ido  al médico con al otorrino, pero nadie  les ha informado realmente y bueno,  las personas más espabiladas, que tienen  más uso de Internet, pues se han metido,  han mirado han consultado y ya llegan informadas, pero esto ocurre más ahora,  antes, estoy hablando de hace 10, 15  años, una persona de ya hace 15 años  que tenía 60 años y que Internet no estaba tan difundido como hoy en día.  Y era, cuando llegaban para que nosotros hiciéramos la elección de candidatos,  desde el punto de vista logopédico ¿no? con estas pruebas que habéis visto antes,  teníamos que ser nosotros los que tenían totalmente confuso, no sabían  qué era aquello, ni nada, entonces, la labor esta de información, es una labor  que tenemos que realizar muchas veces  nosotros.  También debemos informar de esa necesidad que existe en la gran mayoría de los casos  para, deben realizar una rehabilitación posterior al implante, que esto a veces,  como he dicho antes, no se entiende muy  bien, bueno, me colocan el implante  y automáticamente voy a oír, yo me he encontrado muchas personas así,  que pensaban que el día después  de recibir la parte externa del implante  de recibir la programación por parte del ingeniero clínico  …todo lo contrario ¿no?  Así que es verdad, que hoy en día la  tecnología cada vez es mejor y en algunos  casos puntuales, se consigue un buen grado de reconocimiento y comprensión  pero en muchos casos no es así, entonces hay que dejar claro que van a tener que  asistir durante una serie de tiempo, unas sesiones que lo que vas a hacer es  intentar ayudarle lo máximo posible ¿no?  Hay que adecuar las expectativas ¿no?  Hay que adecuar las expectativas en base a las características de la propia persona  no es lo mismo una persona que se ha  quedado como hemos visto,  sorda de forma progresiva, tiene una memoria auditiva y una cierta capacidad  de lectura labial, que una persona  postlocutiva pero que se quedó sorda  de pequeñita  y a, la memoria auditiva es nula, en  este caso va a haber, probablemente  va a ser un trabajo mayor, pero hay que decirle que probablemente no va a  llegar, en algunos casos no va a llegar a hablar por teléfono, o percibir el  teléfono, la voz de según que personas, en ambientes ruidosos va a ser complicado  que entienda, la música no la va a percibir, bueno normalmente la persona se tiene  que ajustar un poco. Luego resulta que a lo mejor lo consigue, pues, ojalá ¿no?  y encantado de la vida, pero llegará  donde la motivación es fundamental ¿no?  Existen muchísimos documentos y folletos explicativos que podéis encontrar en las  páginas web de las casas comerciales si  hubierais, en algún caso,  pues este tipo de rehabilitaciones, pues  digo, normalmente utilizas temas  de este tipo ¿no? incluso enseño vídeos ¿no?  para que la persona que llega  el primer día un poco asustada  bueno, que claro, quiere recuperar su  audición, pero que no sabe muy bien  dónde se está metiendo ¿no?  Y entonces que uno explica si se quedan como más tranquilos ¿no?  tú le explicas bueno, también ciertos  riesgos de las cosas, bueno…  Luego, existen páginas donde vais a  encontrar estos vídeos,  algunos de los que habéis visto ahora también  podíais vosotros encontrarlos  en Internet, eso no sería ningún problema.  Existen páginas con infografías…  A parte de la parte médica como hemos visto en la parte de …logopédico  El psicólogo ha tenido, juega un papel  importante, porque es el que también  tiene que hacer una entrevista clínica  adecuada para también ajustar esas  expectativas.  Tiene que realizar, normalmente, son los  que suelen realizar  los test de inteligencia de este caso  el WAIS, la escala de inteligencia  de Weschler, para determinar también si  existe una alteración  en la inteligencia ¿no?  qué y va a imposibilitar que esa persona se  beneficie de forma importante  de que estamos hablando como redituantes del sistemas muy costosos, desde le punto  de vista públicos, es mucho dinero y hay todo un tema de rehabilitador posterior  que genera mucho dinero ¿no?  Es muy costoso.  Luego a nivel para detecta psicopatologías, alteraciones de la personalidad  existe también una serie de pruebas  que se pasan, normalmente se las pueden  pasar a los psiquiátras y son los  encargados un poco de ajustar también  como he dicho, las expectativas, conocer si existe también a nivel el familiar.  Bueno, también aquí entraría el asistente  social ¿no?  para también conocer el núcleo  familiar , en todo caso.  En un equipo también podría entrar el  trabajador social, para poder detectar  un poco cómo es a nivel familiar, porque va a necesitar también apoyo en ese sentido  Bueno, para resumir la evaluación al candidato vemos que hay por una parte,  la namnesis médica¿no? que se realiza  por el otorrino, y en el caso de que exista  un foniatra, también existe este tipo de  evaluación en una entrevista, no todo como  hemos dicho, no todas las unidades están compuestas por un equipo,  en el caso de Vall d´Hebron sí, existe  esta unidad de foniatría donde yo trabajo.  Una valoración radiológica  Una valoración también que permita  conocer el estado del tronco auditivo.  Y pruebas de tipo audiométrico hemos visto la evaluación la cognitiva, la evaluación  de la inteligencia, una evaluación  psiquiátrica-psicológica y bueno…  y la evaluación de tipo logopédico.  La implantación es un proceso quirúrgico  que puede durar entre 1 y 3 horas,  así que se hace con anestesia general.  Los riesgos acostumbran a ser generales a tro tipo de cirugías del oído, no existen  muchos riesgos, pero aún así hay que tener en cuenta que es una  intervención quirúrgica ¿no?  Luego, los pacientes suelen levantarse hasta el día siguiente.  La media de estancia no es muy elevada,  bueno aquí aparecen 1-2 días, suele ser  un poco más ¿eh? Pueden ser igual 5 días, 3 días, depende. Si la cosa ha ido muy bien…  hoy en día, pues se les da de alta.  ¿Cuándo se realizará? Bueno el paciente es intervenido, pero  tiene una inflamación, hay que esperar  unas 4 semanas aproximadamente para  que le coloquen las partes externas  del implante, porque las partes, una de  las partes externas del procesador tiene  un imán que va digamos sujeta  a la parte interna, entonces tiene que  desaparecer la inflamación, el estado…  normalmente se suele citar al paciente aproximadamente 4 semanas después.  El técnico, el ingeniero clínico de la  casa implantadora sea la que sea,  cita al paciente normalmente en el hospital, en la clínica donde ha sido  intervenido, esta persona acude ahí,  no es el paciente el que acude a la central  en este caso de esa empresa.  Y en ese momento se colocan las  partes externas del implante y se le  proporciona información, suele ser  el ingeniero clínico, sobre el manejo, el cuidado de ese, se aconseja sobre  una serie de aspectos ¿no?  Los parámetros que se ajustan en esa primera implantacion, o se perdón,  en ese primer ajuste, sería… se determina por así decir los electrodos  están funcionales, los electrodos que  se han insertado dentro de la cóclea.  El rango dinámico que presenta cada  electrodo y los parámetros en cuanto  a la representación del sonido, pues el  modo de estimulación, la estrategia  de codificación, las bandas de frecuencia  que se asignan a cada electrodo.  Bueno, una serie de aspectos de tipo  técnico que permiten que existan pues  estrategias de codificación que serían  métodos para convertir las ondas sonoras  en patrones de pulsos eléctricos.  Y son los que estimulan el nervio auditivo  Entonces, se, estos ingenieros clínicos  de las empresas fabricantes de  los implantes , lo que buscan es eso,  que la banda útil de los electrodos  activos se reparta de forma homogénea  y si hay un electrodo que no esté estimulando,  estimulando, pues se desconecta.  Hoy en día, pues, existen, son todos  multicanales los electrodos, los primeros  que se insertaron en las cócleas de los  pacientes eran monocanales, y hoy en día  van de 12 ó más los conectores que  incorporan estos electrodos.  Y se busca también que sea un umbral de percepción adecuado para poder tener  sensibilidad y discriminar los sonido.  Y luego también importante el nivel de  confort, si se ajusta un primer momento  de forma inadecuada y hay un cierto  disconfort auditivo, el paciente va a  sentir rechazo, entonces todos estos  parámetros junto con otros se van  ajustando de forma paulatina a medida  que el paciente va progresando en su  conocimiento auditivo que como hemos dicho no es el mismo que tenía hasta el momento  en que se quedó sordo.  Muchas veces y esto es a nivel de  programación ¿eh?, la programación del  paciente con el programador es fundamental porque es él el que tiene que decir  más o menos su umbral de confort,  se tiene que determinar un poco  es una descripción a veces de tipo  subjetiva ¿no?, y la tolerancia de esta  persona, bueno tiene que haber una serie de cosas que se tiene que tener en cuenta,  sobretodo en los ajustes, el implante… si está mal ajustado por el … normalmente  va a provocar problemas ¿no?  Bueno, hasta aquí estaremos en la parte de selección de candidatos.  ¿Alguna duda sobre estos aspectos?  Creo que más o menos ha quedado claro cuáles son los profesionales que  participarían ¿no? en estos, la selección  para decidir si es candidato a implante o no  Vamos a entrar ya a la  parte de rehabilitación.  Bueno, la rehabilitación que realizamos  los logopedas como he dicho antes,  conocer y ajustar las expectativas previas al implante del paciente y la familia.  La familia tener en cuenta que va a tener un papel importante en la rehabilitación.  Bueno, vamos a ver por qué. Conocer el grado de motivación,  el conociminento y mejorar en algunos casos pues, esto sería en  la labor preimplante, incluso.  O sea nosotros tenemos, bueno, yo tengo  pacientes que acuden y…incluso realizamos,  son pacientes que vienen con  hipoacusias progresivas que tienen  audífono, que hay que determinar un poco  si van a ser candidatos o no, y durante  algunos casos cuando los ajustes  a nivel audiométrico son adecuados  con los audífonos  se realiza cierta labor del entrenamiento  de la lectura labial, muchas veces  esto le va a facilitar posteriormente  al implante, será una ayuda.  Este tipo de personas no suele estar  muy desarrollado.  Bueno, los objetivos generales que perseguiría la rehabilitación posterior  a la implantación sería que el paciente sea capaz de extraer el máximo de  información útil, de los estímulos que  perciben ¿no? de implante, sería a nivel  general una motivación principal ¿no?  Particularmente, pues vamos a buscar una serie de condiciones durante  el tratamiento, normalmente el paciente tiene que ser capaz de autorregular y  emplear su implante coclear de forma adecuada, esta información muchas veces  será proporcionada por el propio ingeniero clínico, pero los pacientes  van a ver si es un propio perdido ¿no? y también nuestra labor consiste en  proporcionarles cierta ayuda, pues para  indicarles cómo tienen que utilizar  el implante.  La idea sería eso, que desarrollaran una audición crítica en varias ocasiones  discriminación de sonido ambiental,  discriminación de parámetros de lenguaje  en cuanto a intensidad , tono y timbre. Que sean capaces de controlar su propia voz  Y en definitiva también, pues claro, si  fueran capaces de entender el lenguaje  verbal de identificarlo, de reconocer,  de comprender, en todos los contextos  comunicativos posibles. En el mejor de los casos que si que se consigue también  en algunos, vamos a encontrar que son  capaces de hablar por teléfono de forma  adecuaday perciben la música, la radio, la televisión, van al cine, al teatro  y pueden ser capaces de tener experiencias auditivas bastante importantes,  por no decir que están totalmente normalizadas.  Las aproximaciones que utilizaríamos para rehabilitación serían por una parte  una proximación analítica…perdón. En el cual lo que buscamos es  ejercicios, buscaríamos por ejemplo actividades que permitan al paciente  discriminar con trastes mínimos, por ejemplo, entre palabras par/bar que sean  capaces de discriminar fonemas a nivel  mínimo, esto a veces es difícil que  consigan… Entonces sí que sería un  trabajo de…. para hacer.  Pero lo más habitual es que se utilice también una aproximación sintética  en la cual el lenguaje es una capacidad  comunicativa que se desarrolla  en el contexto ¿no?  Y normalmente no hablamos de forma  aislada con palabras.  Muchas veces la propia suplencia mental facilita que el paciente sea capaz,  si no han tenido un seguimiento fonético concreto o no ha entendido una palabra  en el contexto comunicativo de una frase es más fácil que esa sufrencia mental le  ayude a entender lo que hemos dicho. Entonces se utilizan esos dos sistemas,  por una parte se puede trabajar con listas de palabras contrastadas fonéticamente que  que contienen un determinado sonido, etc. Y por otra parte una aproximación  más general, que busca que el paciente sea capaz de desarrollar unas estrategias  de tipo cognitivo que le permitan entender el lenguaje de una forma más natural  un contexto comunicativo más real, y aunque no esté percibiendo todos  los sonidos así sea capaz de suplir esa incapacidad para discriminar ciertos  fonemas de forma adecuada en un contexto global ¿no?  La distintas fases principales que  encontraríamos en un programa de implantes  serían por un lado la detección, la  discriminación, la identificación  el reconocimiento y la comprensión, estas fases nos son puras, por regla general  se solapan. Vamos a ver un poco en qué consiste.  La fase Detección es una fase que se  consigue habitualmente de forma automática  en pacientes postlocutivos.  En el momento en que he recibido la parte externa del implante el ingeniero clínico  realiza el ajuste, el primer ajuste del implante, ya son capaces de detectar sonido  esto en el peor de los casos, estaríamos empezando en esta fase.  Sería simplemente ejercicios que  indicarían la presencia o ausencia  de sonidos. Esto es una fase que se  trabajaría mucho más con niños  lógicamente ¿no?, porque estamos hablando que tienen que desarrollar unas capacidades  auditivas, pero en adultos, normalmente la …esta primera fase se consigue  de forma automática, la fase de  discriminación consistiría en que el  paciente sea capaz de distinguir si dos  sonidos son iguales o diferentes.  En este caso no vamos a buscar lo que  entienda, sino simplemente que discrimine  si son iguales o diferente, con una serie de actividades que vamos a ver  El caso de identificación, aquí si que  tendría que ser capaz de distinguir entre  varias opciones en una elección abiert.. en una elección cerrada, mejor dicho  en la cual es vosotros les presentamos las palabras y tiene que identificar de que  palabra se trata.  Bien, porque existe una relación de  longitud de la palabra, pues una palabra corta y otra muy larga o bien porque  escuchan sonido ambiental y le  proporcionamos nosotros pistas  mediante una lámina en el cual,  esta persona oye estos sonidos  y tiene que identificar y señalar de  qué sonido se trata, estamos  proporcionando pistas  en esta fase todavía.  En las siguientes fases, en la fase de  reconocimiento, la persona tiene que ser  capaz de repetir estímulos verbales, lingüísticos, sílabas, palabras, frases.  Y por último la fase más importante sería la fase de comprensión ¿no?  es la que más nos acercaría  al lenguaje verbal real.  En este caso el paciente tendría que ser  capaz de entender una comunicación  interactiva en cualquier situación,  en cualquier medio, en cualquier momento,  incluso entender la música y…o sea, las letras de las canciones,  hablar por teléfono, etc., etc.  Bueno, en cuanto a las fases estas  como veis, pues la fase de detección,  pues, trabajaríamos en el caso de que  existieran dificultades, porque el sonido  es ambientales, el sonido del habla,  instrumentos, percepciones del habla  a nivel conversacional, un poco para  distinguir por ejemplo voces,  masculino y femenino, entonaciones.  En esta fase de discriminación como  os he dicho lo que se trata es que la  persona reconozca si se trata de  dos sonidos iguales o diferentes.  vocales, consonantes, discriminar vocales  en palabras o en frases,  discriminar palabras y frases de diferente longitud, discriminar patrones a nivel  prosódico, pasando de oposiciones máximas contrastadas a cada vez más cercanas.  Por ejemplo: ejercicios, actividades que  podríamos hacer o se le presentarían  a la persona. 3 palabra, 4 ó 5, si nosotros presentamos que vaya  aumentando en unas sílabas, yo le digo  manzana, a lo mejor no me está entendiendo  lo que le estoy diciendo, pero tiene que  ser capaz de discriminar la longitud  de la palabra. En cambio si digo col/sol, tendría que ser capaz, pero nosotros le  estamos proporcionando la lista d e  palabras, en este texto, todavía estamos  en esta fase.  Vamos a cambiar la última palabra a una más fácil, le decimos la misma frase  y le decimos: «mira, te la voy a decir  igual o te la voy a decir diferente»  como te voy a cambiar la última palabra. Y tiene que ser capaz de  discriminar este sentido.  Cada vez nos vamos a intentar ir acercando a contrastes fonéticos, pues  aquí estarían diferenciados porque es un sonido bilabial-nasal, que es anterior ¿no?  Este es un sonido velar posterior,  entonces sería un contraste aquí,  como veis serían dos sonidos bilabiales,  con articulaciones similar, tanto les cuesta  más discriminar, les costaría más  discriminar esto , pero no vamos a buscar  que lo entienda, vamos a intentar  conseguir que discrimine de forma adecuada.  En la fase de identificación el paciente  tiene que empezar a ser capaz de  también mediante unas pistas contextuales que le vamos a dar mediante un texto  mediante la lista que le proporcionamos, que sea capaz de identificar palabras en  frases, series cerradas, listas, pues  eso de días de la semana, meses del año.  Le podemos ampliar el rango, por ejemplo, si decimos: días de la semana solo hay 7  ¿no? Lógicamente decimos  ¿meses del año? 12  Si decimos: Vamos a…  te voy a decir frutas  Podemos incluso obligarle, hacerle que  escriba primero él las frutas que él conoce  Una persona común, y sobre esa que ha  escrito, vamos a jugar, vamos a decírsela.  ¿Vale? Vamos a iniciar obligándole el  esfuerzo ciertamente cognitivo ¿no?  También, porque si lo ponemos todo muy  fácil, el cerebro no va a trabajar  todo lo que debería, entonces vamos a ir complicando un poquito la tarea cada vez,  si es que es posible ¿eh?. En la mayoría de los postlocutivos que hace poco que  han perdido la audición, han perdido de  forma progresiva, ya nos vamos  a encontrar en esta fase,  en la fase de identificación.  Para eso también podemos utilizar pues esto, fotolotos sonoros que por supuesto  a nivel comercial podéis encontrar, en  este caso por ejemplo y en la fase anterior  son registros sonoros, y yo lo que hago, le presento los registros sonoros de  de todos los aparatos, y esta persona tiene la lámina adelante y tiene que  señalar ¿no? a nivel discriminativo.  Hay incluso a nivel de palabra, se  presenta la lámina y bueno, pues  se la puedo decir yo o puede oírla.  La fase de reconocimiento es una fase  posterior en la cual digamos existen  ya se empiezan a retirar las pistas,  poco a poco se van retirando y se  consigue que esa persona sea capaz de… se busca que esa persona en una situación  más abierta, sin pistas, sea capaz de  repetir y entender una serie de palabras  una serie de frases, y por campos  semánticos también, puede ser que  empiezan por un determinado fonema,  voy a decirte palabras que empiezan  por la «p».  Contrastes fonéticos y bueno…  vamos a intentar acercarnos cada vez más a esa capacidad última que sería…  Aquí podemos empezar, en la fase  anterior el uso del teléfono, suele  utilizar ya, se suele empezar a utilizar ya el uso del teléfono en esta fase  mediante listas cerradas, de palabras,  la persona tiene que entender,  vamos a ver un poco . Completamente esta  ficha que proporciona pista  puede descargar en la página de MED-EL, y ahí hay algunas también que se pueden  descargar y en las cuales se proporcionan pistas para utilizar el teléfono.  Al principio nos va a interesar, sobretodo por ejemplo que la persona sea capaz  de distinguir los diferentes tono, si es  un hombre o una mujer,  mediante una lista concreta que nosotros le facilitamos, una lista cerrada  que vamos a ir ampliando progresivamente, le vamos a decir, pues igualmente,  por ejemplo, lista cerrada de  palabras, etc, etc y a partir de ahí  vamos a intentar ir aumentando  progresivamente la capacidad  de estimulación.  En esta fase de comprensión ya sería  la última fase en la cual la persona  tendría que ser la única capaz de  comprender el lenguaje en cualquier  situación, a mayor número posible de situaciones naturales.  Muchas veces dentro de la consulta se puede conseguir , por ejemplo,  yo le leo un texto y no le digo de qué se trata, no le doy pistas contextuales.  En la fase de reconocimiento, le pude  haber dicho, hecho, le pude haber dicho:  «Mira te voy a hablar sobre el deporte,  te voy a hablar sobre el fútbol»  entonces yo intuyo fácil, entonces le estoy dando una pista ciertamente  contextual, que le ayuda. En esta fase no, en esta fase yo le podría  dar…le digo «Te voy a leer un texto y tú  luego, un texto corto, tú me vas a  explicar qué es lo que has entendido» ¿vale? sería un esfuerzo mayor.  Las pistas se van a ir  retirando paulatinamente.  Por último el uso del teléfono en esta  fase sería fundamental también,  la música, el teléfono y todo este tipo de aspectos.  Bueno, esto serían algunas ideas también, que también es un folleto que se puede  descargar dela página web. existen cuestionario para acciones  subjetivas de la percepción del sonido,  también, que se pueden en este caso  también sería el MED-El, pero existen para valorar un poco qué es  lo que el paciente está, percibe y que,  cuáles son sus ideas en este sentido.  Bueno, los ejercicios se van a tener que realizar tanto con lectura labial,  al principio lo que solemos hacer cuando el paciente recibe el implante es  si tiene audífono, decirles que  desconecten el audífono y no hacemos  lectura labial, obligándole a que  perciba los sonidos a través del implante  También se le dice que en casa, lo haga, se desconecte de vez en cuando si es que  tiene un audífono, si no es así claro,  no lo tiene que hacer, que desconecte y  que reciba la audición a través del implante únicamente.  Hay que involucrar al máximo posible a la familia, normalmente yo suelo,  suelo hacer es hacerles pasar a las  sesiones de rehabilitación, no importa  que sean adultos ¿no? si no que  entonces se le tiene que, o se le debería  proporcionar ayuda, no solamente sobre  para que entiendan lo que estamos haciendo  sino, yo lo que hago es que proporciono listas de palabras, le indico a la  persona que le puede ir leyendo y esta el implantado tiene que seguir con el dedo  lo que le van leyendo, bueno le proporciono una serie de pistas para que la  rehabilitación no acabe en el tiempo que está conmigo, sino que continúe durante  durante el resto del día, no solamente  porque pueda recibir sonidos del habla  a través de sus familiares,  de sus conocidos, etc  a través de la televisión, etc. sino que también estas personas jugarían un papel  fundamental. La duración de un tratamiento bueno, aquí no sé si nos vaya a dar tiempo  voy a intentar y así por lo menos podamos ver unos casos. Hay un caso que en 2 meses  consiguió el llegar a la fase de  comprensión, le dimos de alta en 2 meses.  Fue un caso que tuvimos, que tuve en  diciembre con muy buenos resultados  directamente dentro de la cuarta fase, la fase de reconocimiento y en 2 meses  podía entender una conversación  interactiva en un contexto abierto  prácticamente el 90 a 100%, podía oír música, podía oír la radio y entendía  lo que le decían, generalmente, etc y entonces claro este caso,  pero la rehabilitación, yo he  tenido personas que han sido 9 meses-1 año  dependiendo, hoy en día la tecnología también ayuda mucho, pero todo depende  de la teología, la causa, las capacidades incluso cognitivas del paciente  juegan un papel aquí fundamental.  Manuales que, esto en todo caso, cuando acabe la sesión, si queréis un momentito  le echáis una hojeada, Yo trabajo principalmente con este  es un manual antiguo, pero que  proporcionaba en sus días muchas pistas  para ejercicios, para las diferentes fases de la rehabilitación.  Este otro también está en nuestro hospital desde el año 91,  y también lo suelo utilizar, luego también por ejemplo la Asociación de  Implantados Cocleares tiene un libro,  un cuaderno de ejercicios  luego este por ejemplo es de Adavanced  Bionics que publicó también un libro  por…son los mismo autores, bueno está  Alicia Huarte que es una otorrino de la  Clínica Universitaria de Navarra, pero  también deciros que yo me oriento con  estos manuales, pero tengo listas de  palabras que empiezan por un determinado  fonemas, contrastes fonéticos, incluso una tontería como en las fases de  de reconocimiento ya y comprensión, el diario del periódico del día,  leerle una serie de artículos, con  noticias de actualidad, que esta persona  y ver que comprende, a veces,  muchas veces se hace una terapia  arreglada con ayuda en material que te  ayuda, pero a veces es la imaginación  al poder intentando ajustarte a la  persona en cuestión y a las características  de cada…de cada persona.  Existe por otro lado un material comercial este es el programa SEDEA de…  de la casa EDUCA, que también se utilizaría para rehabilitación  que también puede adquirir el paciente y seguirlo en casa, estos son de MED-EL,  son los que yo conozco, este tiene una  versión en castellano y sigue digamos,  el resto no están traducidos al castellano en lengua inglesa existe muchísimo  material, en castellano y catalán,  básicamente, sí existe, pero muy poca cosa  con lo cual…Y este por ejemplo también  seria un material que comercializa MED-EL.  Y es un, y en este se trabajan las  diferentes fases de la rehabilitación  que como habéis visto hay cinco.  Bueno, otra cosa ya para acabar esta parte e introducirnos el poco tiempo que queda  queda en 1 ó 2 casos clínicos, pues sería  que sepáis también, yo por ejemplo,  utilizo los dictados en línea, fuera del  ámbito clínico, le digo al paciente que se  conecte a hoy en día casi todo mundo tiene Internet, y hago dictados en línea  en castellano, catalán, entonces esos registros de audio y esta persona se le  pide pide que en su casa, cada día dedique un tiempo a conectarse a Internet,  visitar estas páginas y haga un  seguimiento de las audiciones,  muchas veces están en PDF, entonces se le  pide que intente primero oírlas y escribir  lo que va oyendo, como tiene la ventaja que en el ordenador no se va a poner  nervioso y tiene todo el tiempo del mundo ¿no? cosas que si le pide a la señora,  al marido, pues va a estar ahí un rato, que también tiene cosas que hacer  pues es una ventaja que proporciona, yo…estos es una ayuda que les va  bastante bien para que ellos puedan trabajar en casa.  Bueno, vamos a ver unos casos clínicos, los que podamos ¿vale?  Vamos a ver el primer caso es una persona con una hipoacusia progresiva  de causa desconocida.  Es una persona que fue perdiendo  progresivamente la audición desde los  18 años, la edad en la que viene a hacer  el estudio tiene 56, no refería  antecedentes familiares y a partir de los 34 años, bueno, usaba, a partir de esa  utilizaba prótesis auditiva.  A partir de un cierto momento notan que tiene un incremento de la hipoacusia  en el oído derecho y la del oído izquierdo se había perdido por completo  Bueno, los audífonos, bueno este audífono, le permitía discriminar sonidos del habla  de forma no muy diferencial y ruidos ambientales que fueran muy diferenciados.  Se realiza un diagnóstico y se comprueba que tiene una hipoacusia neurosensorial  bilateral de implantación. Un implante coclear por tanto, en esos criterios  médicos se haría candidato ¿no? Se llega a nuestra unidad e igualmente  se deriva a psiquiatría par que hagamos  un estudio, se realizan todas estas  pruebas que habéis visto ¿vale?  Y se elige como candidato para  implante, se opera y se le instala en  aquel momento pues un procesador de la casa MED-EL en el oído izquierdo.  Después de un postoperatorio de unas 4  semanas aproximadamente sin complicacones  destacables, se colocan las  partes externas del implante,  se realizan los ajustes de programación  como habéis visto para el  umbral de confort y conseguir la máxima audición de los sonidos del habla  y se le orienta en el manejo adecuado del implante, es aquí cuando empieza ya  lo que sería ya el tratamiento  propiamente de logopédico ¿no?  empieza a pasarle un protocolo de  evaluación para conocer a nivel vasal,  en qué punto estamos a nivel inicial y también comparar ¿no?  posteriormente cada 2-3 meses y por  ejemplo lo más destacable aquí  estos son elección cerrada, sería lo más fácil, aunque las consonantes  veis que hay un bajo número de aciertos  ¿no?, estos son frases pero aparecen  escritas ¿eh?, de ahí que tenga un 95 %  de aciertos, osea son 3 frases y yo le  digo 1, le digo: «Señálame la que yo no te he dicho»  Donde veis que una vez implantado existen  por ejemplo, frases sin apoyo, son frases  en contexto libre que no tienen  relaciones unas con otras,  y esto sería inicialmente en el mismo día que ha recibido la primer a programación,  es lo que el paciente oye, a nivel un poco cuantitativo, pero también a nivel  cualitativo ¿no?  Entonces, en este paciente lo que hago  inicialmente es seguir este manual  que siga las diferentes fases, acude…el  tratamiento al inicio es intensivo.  Son 3 días a la semana si se puede 1 hora y media, 2 horas, si no se cansa,  luego progresivamente se va distanciando, se va haciendo 2 veces a la semana y si  los procesos son adecuados…  Acudir a con el implante del oído  izquierdo,que vea que estaba peor,  pero, le habían, seguía teniendo el  audífono y al principio pues se le pedía  que quitará el audífono en la  rehabilitación, posteriormente para  conseguir una audición más binaural que es audífono + implante  pues se le permitía en según qué situaciones,  porque eso en situaciones de ruido  sobretodo le ayudaba.  Al mes siguiente como se suele hacer  habitualmente acuden otra vez los  técnicos de la empresa fabricante del  implante, los ingenieros clínicos  realizan un ajuste del implante.  Bueno, ¿Qué pasó con este paciente? La fase de detección como os he dicho  en la mayoría de las personas hipoacúsicas neurosensoriales adultas, suele ser una fase  que se consigue de forma automática ¿no?  En la fase de discriminación, se trabajaron todos los aspectos de  discriminación de palabras y se consiguó un número de aciertos bastante elevados.  La fase de identificación también se  consiguieron, vamos a ver luego que  porcentajes. Se trabajó la fase de reconocimiento  y la fase de comprensión.  Igualmente también se realizó un  entrenamiento de la lectura labial,  esta persona tenía muy poca capacidad  de lectura labial a pesar de que se había  ido quedando progresivamente sordo, no  había desarrollado de forma muy adecuada.  Se instruía a la familia, se le permitía  estar en las sesiones y se le daban  instrucciones así como material para  trabajar en casa, importante.  Y también se utilizó el entrenamiento del teléfono.  Normalmente en la unidad donde yo trabajo lo que yo suelo hacer es que  como hay diferentes despachos, en algunos hay teléfono,  llevo a esta persona a un espacio,  le proporciono una lista cerrada de  palabras, yo me voy a otro lado y  son en líneas internas, pero también se le pide a la persona que establezca  conversaciones con familiares, con  conocidos para que así empiece a  distinguir tonos de voz, hombre o mujer, tal persona de la familia, etcétera.  Y hoy en día pues es mucho más fácil ¿no? conseguir hacer esto, también es importante  Bueno y en este caso concretamente no se alcanzaron, estamos también hablando  de que es una persona que, esta persona  fue implantada hace 12 años ¿vale?  De hecho todavía está con el implante, en esa época no es que no fueran buenos  la tecnología, pero hoy en día es  muchísimo mejor, aún así  no se consiguieron todos los resultados  deseables, no se consiguió un 100% de  resultados.  Por ejemplo, el reconocimiento de vocales y consonantes es donde suelen fallas más  incluso los que tienen una percepción  muy buena, pero en este caso concretamente  incluso en aquel momento, se consiguió  que en un 80% de media en interacciones  comunicativas abiertas, fuera capaz de  entender lo que le estaban diciendo.  Su comprensión era relativamente buena  para la mayoría de las situaciones.  Fue capaz de utilizar el teléfono, de hecho, bueno yo hace poco he hablado  con él por teléfono y fue capaz de  entenderme bien y bueno, un poco  la música le costaba y pero aún así,  bueno, una vez conseguido esto, también  llegué a pensar que, no es un proceso que se tdetenga una vez que la persona  abandona la rehabilitación por el  motivo que sea ¿no?  si no de un proceso que continúa, va a seguir percibiendo, va a seguir oyendo  es una cosa que se viene  desarrollando poco a poco.  Tras este caso en concreto estuvo 6 meses de tratamiento y posteriormente fue  dado de alta.  La diferencia es que si consiguieron  después de esos 6 meses de tratamiento  sobretodo yo lo he reflejado en esta  segunda columna, las cuales como veis  las frases sin apoyo, si consignéis un  100%, se acercaban al 84 %, esto sería  lo más parecido a la realidad, eso no  significa que en un contexto comunicativo  con ruido , etc, etc se va a reducir,  a lo mejor no, pero muchas veces esa  capacidad de sugerencia mental va a ser que esa persona sea cada vez de  discriminar mejor y en este sentido,  teniendo en cuenta que la pérdida  progresiva también fue de años, pues se consiguieron unos resultados bastante  óptimos.  Vamos a ver… no nos queda mucho tiempo.  Voy a intentar un par de casos más ¿vale? vamos a ver…  En este caso concreto fue una hipoacusia  asociada a ototoxicidad con un  medicamento que se le administró cuando era pequeña y perdió la capacidad auditiva  en el transcurso de una neumonía con  solo 8 años.  Nunca llevó audífonos esta persona  porque no le ayudaba a la  inteligibilidad del habla.  Pero siguió escolaridad normal y bueno es una plenamente incorporada a  nivel laboral, a nivel familiar, es la  madre de un par de hijos y bueno,  una vida bastante normal entre comillas, a pesar de sus dificultades auditivas  muy severas.  La lectura labial era increíble, tenía  niveles de 95 a 100%, siempre y cuando  se le hable en forma adecuada ¿no?  Y la voz a pesar que se había quedado  sorda a los 8 años, hipoacúsica severa  cofótica prácticamente, tenía una voz muy  timbrada y muy buen control del volumen.  Bueno, entra dentro de lo que sería  el estudio, se realiza un entrenamiento  también para previo para decidir si a  nivel de audífonos puede percibir  patrones sonoros adecuados y no  se le tiene que implantar y eh…  en estas sesiones, una vez que consiga  el audífono, empezamos tratamiento  previo, para, por una parte comprobar  si se beneficia del audífono,  si se beneficiara en estos casos, no  entraría dentro del programa de  candidato a implante y se le va pasando el protocolo a este implante y  con los diferentes aspectos a valorar.  Consiguió una buena adaptación al  audífono, pero este no le servía en gran  medida para comprender el lenguaje,  en un contexto comunicativo.  Consiguió controlar todavía más lo que sería la intensidad de la voz, el tono,  el timbre, y a cierto grado de ayuda,  pero no consiguió una buena discriminación  sin ayuda de la lectura labial, con lo cual, no se ha beneficia del audífono  y una vez que se realizó todo el estudio médico, todas las pruebas radiológicas, etc  se le incorporó dentro de los posibles candidatos a implante.  Se…durante la labor preimplante la rehabilitación que yo realicé también se  ajustaron al máximo las expectativas, se le hizo ver claramente de que era  una pérdida auditiva de hacía muchos años. Y que las posibilidades de que recuperara  100% las capacidades auditivas iban a ser muy complicadas, pero que aún así,  bueno, se tenía que realizar este ajuste, porque se le tenía que dejar claro  si luego lo conseguía o no, pues mejor para ella ¿no? lógicamente, pero  luego que no fuera este ajuste previo tenía que ser también importante.  Todo fue satisfactorio, se le intervino quirúrgicamente, se realizó la primera  activación al mes, y una vez que reinició tratamiento se utilizó entre otras cosas  utilicé el Manual de Rehabilitación del Implante Coclear y cuando estamos ya  en la parte final de lo que serían 9 meses de tratamiento, dos días por semana,  una hora aproximadamente, hora y media depende, las primeras fases, en esta  persona a pesar de que haya quedado sorda muy joven, con 8 años y había  estado 50 años sin percibir sonidos, Las fase de detección, discriminación  e identificación se encontraban en… plenamente superadas.  Bueno, qué pasaba en las fases más  importantes, que son la de reconocimiento  y la de comprensión.  Pues en la fase de reconocimiento,  era capaz de repetir una frase  relativamente larga de listas de frases  cotidianas en una situación abierta  sin ningún tipo de ayuda o referente. Con unos resultados también  bastante positivos.  Y aquí en la fase de comprensión, es la  que manifestaba más dificultades,  aunque, a pesar de todo conseguía un  rendimiento bastante óptimo,  no tanto como ella quería, pero era capaz  de discriminar, reconocer, identificar y  comprender bastante bien en un diálogo abierto a nivel familiar, pero existían  ciertas carencias en ese sentido, aunque  con ayuda de la lectura labial conseguía  un rendimiento muy muy óptimo.  Con el teléfono, si la comunicación se  establecía con personas conocidas, podía  tener un grado de comprensión bastante  adecuado, aunque con otro tipo de personas  no era así.  Aquí vemos un poco la, los resultados que  se obtuvieron en las distintas evaluaciones  y bueno, vemos que si os fijáis no se  consiguió mucho, desde el punto de vista  de frases con apoyo, desde el inicio de la primera programación, pero sí que se  consiguió en un contexto interactivo más, más abierto, porque esto no deja de ser  también, una manera de controlar el  progreso, pero, aún así se produjeron  importantes avances. Y a pesar vuelvo a repetir del tiempo que hacía que había  perdido la capacidad para poder oír y  no tenían una memoria auditiva,  se consiguieron unos resultados muy muy  muy importantes.  Bueno, vamos con el último caso que creo que en 5 minutos será suficiente para que  os lo explique y así me ajustaré lo  máximo posible al tiempo que ya queda  muy poco.  Bueno, este caso que os he comentado que tuve en diciembre, era un varón de 45 años  que con una hipoacusia bilateral  progresiva de etiología desconocida,  de 10 años de evolución que había tenido adaptación audioprotésica  en ambos oídos, bueno, esta persona pues acude lógicamente primero al otorrino  realiza todas las pruebas pertinentes, y  se concluye que es candidato para implante  Cuando le llega el turno, porque en el  hospital donde yo estoy se opera muy poco  y bueno, hay que respetar, por eso también cuando hay que elegir un candidato  hay que ser muy precisos ¿no? Hay que ser muy… y esas personas que necesitan más  urgentemente los implantes son los que normalmente se prioriza, ciertas personas  que pasan a la lista de espera ¿no? Lo ideal sería que esto se conociera más  para que se pudieran realizar más, pero, bueno…  Se interviene quirúrgicamente e inicia esta persona, inició una rehabilitación  intensiva, lo citaba 3 días a la semana, incluso en ocasiones 2 horas y entonces  nada más ajustar implante ya estaba en  estas primeras 3 fases, y estaba ya  en la fase de reconocimiento, salió  increíble, yo le podía decir  frases completas sin ayuda contextual y prácticamente me pillaba un 70%  un 80, cosa que era bastante importante ¿no?  Empezamos a trabajar ya en estas  dos fases directamente, así que nos  olvidamos del manual aunque también  puede ser de ayuda y empezamos a  trabajar situaciones comunicativas e  interactivas, textos, frases sin apoyo, etc.,  Y se inició casi en seguida el uso  funcional del teléfono, dentro de las  sesiones y aconsejándole que fuera que se comunicara con su hermana,  con quién sea y a parte, bueno, pues se  empezó también con la música, la radio,etc  Yo le proporcioné esta página web de  dictaje en línea en legua catalana, en el  cual, existen muchísimas grabaciones de  audio y él las seguía casi a diario.  Y muchas veces en las sesiones se  utilizaba ruido de fondo, yo conectaba  un ordenador con, sintonizaba una emisora de radio y entonces yo le hablaba,  era para crear una situación lo más  real posible ¿no?  Bueno, tras 2 meses de tratamiento, como  veis, en este caso fue increíble lo  rápidamente que fue y lo bien que fue,  no suele ser así, pero, también es  esperanzador ver que personas, como ella, pues consiguió un nivel muy muy favorable,  era capaz de…uso funcional del teléfono.  Se reincorporó incluso a nivel laboral y  con lo cual satisfacción plena ¿no?  Porque en realidad esta persona no tenía ninguna discapacidad,  excepto auditiva, claro.  Y seguía siendo sordo, pero consiguió  unos resultados muy ,muy satisfactorios.  Le dimos de alta y bueno,  controles periódicos.  Ya para acabar, un resumen muy rápido.  Bueno como habéis visto en implante  coclear, es una solución es para personas  que tienen hipoacusia bilaterales de severas a profundas, la estimulación  que se consigue no es la misma que en una condición normal,  por lo cual esto hay que tenerlo claro y se han de seleccionar los candidatos  de forma muy precisa ¿no?  sobretodo a nivel público, a nivel  privado el que pueda costearse esto, pues  acudirá a la clínica y se seguirán  lógicamente los criterios del médico ¿no?  Pero pagando, aquí no, aquí tenemos que  ser muy precisos sobretodo porque los  recursos sanitarios públicos  son muy reducidos.  Habrá… hay diferentes fases en las cuales intervienen todos los especialistas  que hemos comentado, sobretodo  importante, tiene que existir una labor  rehabilitadora adecuada, el profesional tiene que conocer las distintas fases y  aplicar unos procesos determinados y bueno…  Los factores que actuarían en contra  muchas veces son factores de tipo  relacionados con la duración de la  hipoacusia, quiero decir para no  seguir con todos los resultados que uno quisiera, ¿no? si no que muchas  veces son aspectos que juegan también  en contra, pero normalmente suelen  subsanarse.  Los resultados acostumbran a ser muy adecuados en la mayoría de los test de  selección cerrada y abierta, los test de  prosodia y los test de selección abierta  de fase sin apoyo, que sería en las fases ya de reconocimiento y comprensión.  La música, el teléfono y la televisión  suelen ser adecuados, pero en algunos  casos no se consigue. Son capaces de controlar mejor su voz,  Y todo esto contribuirá a que sean  más independientes ¿no?  Bueno, esto sería un bibliografía que  tenéis, también hay una webgrafía  que serían las principales páginas que son fabricantes de implantes  También la Asociación de Implantados Cocleares de España  Y bueno, esto es un agradecimiento a  MED-EL que me ha ayudado a la parte  técnica del…  Bueno, muchas gracias por vuestra atención tanto a los asistentes aquí presencialmente  como a los que han seguido la comunicación a través de Internet.  (aplausos)  Bueno, ahora sí que si queréis podéis  hacerme todas las preguntas que queráis  ya que sea que…. si queréis ver los manuales, podéis  verlos ¿vale? Si aún os quedan ganas.  Pero estos manuales por ejemplo, si que se pueden adquirir comercialmente, pero son  bastante difícles de conseguir y lo de las páginas web, si alguna vez estáis  interesado o que sepáis que serían las casas MED-EL, Advanced Bionics y Cochlear,  donde hay muchísima información, sobretodo y sobretodo, yo la que más  conozco es de MED-EL. MED-EL tiene una sesión completa de  rehabilitación, lo que pasa es que la  mayoría del material está en inglés  pero en lengua anglosajona es increíble lo que tienen de material, cosa que aquí  Pero bueno… vale  ¿Alguna pregunta que tengáis? ¿no?

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