En el post de hoy Carlos Sanz, antiguo alumno del Máster en Psicología Clínica y de la Salud de ISEP trata en profundidad la muerte y los procesos de duelo.
¿Qué es un proceso de duelo?
El proceso de duelo ante una perdida es, psicológica y biológicamente hablando, una reacción completamente normal y esperable. Es posible observar periodos de duelo ante cualquier clase de pérdida, de un objeto, de una relación, un rol social o incluso ante el abandono de una sustancia adictiva que lleve arrastrando a la persona varios años como dejar de fumar. Estas reacciones y procesos se dan en mayor o menor escala mientras la persona se enfrente a cualquier clase de pérdida.
La pérdida de un ser querido suele ser la mas común en el campo psicoterapéutico. Las raíces de esta reacción y el proceso consecuente se pueden situar en el desarrollo de las relaciones de apego, muestra de ello es que el duelo no es exclusivo en la raza humana sino que también es observable entre animales (Lorenz 1963).
¿Cómo afrontar la perdida de un ser querido?
En primer lugar hay que señalar un aspecto clave: el duelo ante la muerte de un ser querido no debe categorizarse como una enfermedad mental sino, más bien, como un proceso de recuperación de un desequilibrio, un retorno a la homeostasis si se prefiere. La metáfora explicativa más aproximada a nivel biológico seria similar al proceso de curación de una herida. Estaremos de acuerdo en que negar el dolor, ocultar su existencia a la ayuda profesional o manipularlo constantemente no permitirá al cuerpo ejecutar correctamente su curación.
Modelo de cuatro fases de William Worden
Cuando hablamos de los procesos de duelo un referente obligado es William Worden y su conocido modelo de cuatro fases. Aquí Worden sostiene acertadamente que el primer paso, por obvio que resulte, esta en aceptar la realidad de la perdida, pudiendo asistir aquí a una reorganización de los esquemas del sujeto. Esta es la fase donde los bloqueos pueden hacer su aparición ante el shock producido por la desaparición, especialmente si ha sido súbita o no ha habido tiempo suficiente de despedirse. Encontraremos bloqueando dos mecanismos de defensa, el de negación, esto se manifiesta por ejemplo guardando todo exactamente igual que cuando la persona estaba viva mediante la intocabilidad de sus posesiones, como si fuera a volver en cualquier momento (Gorer 1965) o, en el extremo contrario, produciendo una minimización del impacto del suceso (si es que existió vinculo) mediante una indiferencia a todas luces excesiva, seria continuar como “si no hubiese pasado nada”. Ambas posiciones suelen ser indicativas de un duelo no elaborado. Aquí se vuelven, por tanto, de especial importancia las acciones físicas y los rituales (funeral, carta de despedida, etc.) que ayudan a aceptar paulatinamente la irreversibilidad de la perdida. Asimismo existen tareas que trabajamos en psicoterapia que pueden ayudar a completar esta fase cuando la persona no ha tenido tiempo o no se ha despedido correctamente, rituales de despedida tales como cartas al fallecido o reorganizaciones asociadas a objetos. La idea es ayudar al afectado a marcar un antes y un después, a cambiar, modificar o ejecutar algo que impresione sobre su mente la irreversibilidad del hecho.
En segundo lugar es preciso trabajar las emociones y el dolor. En muchas ocasiones la sociedad actual esconde o trata de minimizar todo lo relacionado con la muerte, al contrario de muchas sociedades más primitivas que resuelven de forma excelente y creativa estos procesos. Este hecho hace que a veces se tolere mal las manifestaciones de afecto negativo, que resultan absolutamente necesarias y en especial en estos casos: el dolor y la posibilidad de manifestarlo son necesarias (Pincus 1974). Refugiarse en idealizaciones, no ser capaz de una observación suficientemente imparcial de los sentimientos propios hacia la persona fallecida o tratar recurrir a drogas para anestesiar los estados emocionales disfóricos procedentes de los recuerdos acerca del finado, suele derivar en bloqueo y el hecho de evitar el duelo puede conducir, tarde o temprano, a un colapso o a la manifestación de sintomatología depresiva (Bowlby 1980).
Posteriormente se llega a una fase de adaptación: la persona atiende a un medio en el que el fallecido esta ausente y ha de volver a afrontar situaciones, lugares o tareas que ejercía con apoyo o deberá suplir a la persona que ha fallecido. Aquí debemos hacer especial hincapié en los modelos de familia patriarcales y en personas financieramente dependientes o con una autoestima basada en el cuidado de los demás. En estos casos, esta fase les resultara el paso más complejo, ya que por un lado hay que afrontar o suplir los recursos que proveía el fallecido y tratar, asimismo, de que el circulo social no se “queme” debido a las manifestaciones de pesar. Resulta de gran importancia mantener los contactos sociales y buscar su apoyo puesto que es aquí donde pueden aportar más soluciones y dar más ayuda práctica además de apoyo emocional. En varias ocasiones se ha comprobado que las personas externas reaccionan mejor y prestan más apoyo a aquellos que encaran las perdidas o catástrofes de forma pro-activa. El aislamiento surgirá como la principal amenaza de esta fase del proceso, capaz de bloquear a la persona. Téngase en cuenta que estamos hablando también de la pérdida de un rol, que generalmente se ha estado desarrollando con la persona fallecida durante años y en una relación de complementariedad emocional, material o social no es extraño que la autoestima pueda resultar afectada de forma directa (Zaiger 1985).
Finalmente es de esperar que si se han elaborado las fases anteriores correctamente la persona sea capaz de recolocar emocionalmente al fallecido, esta es la fase de continuar viviendo tal como señala William Worden y puede prolongarse durante el resto de la vida de la persona; en el fondo es un punto y aparte a partir del cual el sujeto afectado puede reconstruir su vida y sus actividades, sin por ello dejar de recordar al ser querido. Esta es la serenidad que se busca al final de un proceso de duelo y no tiene un tiempo preciso de resolución, a pesar de lo que la literatura médica, psiquiatrica y psicológica han tratado de proponer acotando los periodos.
Cabe añadir que probablemente nos encontraremos con una serie de reacciones en estas fases, sintomatología que es perfectamente normal observar en una persona elaborando el duelo, sin por ello categorizarla como patológica: los sentimientos de ansiedad, de tristeza, la impotencia, las pesadillas e incluso las alucinaciones con el ser querido no son patológicas. El conocido sentido de presencia es una reacción del cerebro adaptándose a una perdida, hecho que debemos respetar dentro de un plazo de tiempo razonable. Hay que señalar también que no debe sorprender que las fases no sean lineales, así que hay que contemplar la posibilidad de regresiones o recaídas en fases anteriores, sin que esto implique que el trabajo se está haciendo erróneamente. Al contrario, puede dotar de conocimiento al paciente sobre si mismo y darse cuenta de donde le lleva cada línea de actuación, cada cadena de pensamientos, y ayudarle a vislumbrar donde puede necesitar más ayuda o nuevos recursos.
Ante estos procesos tan complejos, que se extienden, retraen, que parecen mejorar para luego volver atrás… ¿en que nos podemos basar para saber cuando las cosas no están marchando correctamente? Para saber cuando nos enfrentamos a un duelo mal elaborado, ya que resultaría burdo hacerlo con un limite temporal rígido (excepto en casos abiertamente muy extensos), podemos tomar una pauta simple: según mi experiencia es especialmente importante la existencia o sensación de bloqueo por parte del sujeto, esta es una de las mejores formas de detectarlo. Si la persona tras un tiempo no ha sido capaz de aceptar la perdida, continua actuando y hablando de la persona fallecida en presente, evita el tema con ansiedad extrema, se ha aislado del entorno o bien se ha visto muy limitada en sus capacidades… puedes hacerle la famosa pregunta que Francine Shapiro le hacía a sus paciente bloqueados con TEP: ¿qué hacías antes que ahora no puedes? Su respuesta nos puede dar grandes indicios de dónde se ha quedado estancado el proceso normal de duelo.
Respecto al uso de psicofármacos hay que señalar que resultaría un enfoque muy incorrecto administrar medicación antidepresiva por norma. Lo más recomendable puede llegar a ser alguna medicación pautada y temporal dedicada a paliar la sintomatología ansiosa o problemas directos como el insomnio (Hacket 1974). El duelo no es necesariamente productor de una depresión y esta no podrá ser tratada de forma correcta mediante psicofarmacología hasta que este esté debidamente procesado y elaborado.
¿Quién puede ayudarme a afrontar una muerte?
Los profesionales implicados en estos procesos pueden ser desde profesionales sanitarios (médicos, enfermeros, trabajadores sociales, psicólogos…) hasta grupos de apoyo informales en los que los afectados se sientan cómodos o identificados y puedan compartir experiencias comunes, a ser posible con un miembro profesional para guiar y redirigir. Resulta más conveniente evitar decididamente cualquier grupo con posible deriva sectaria (grupos espiritistas o místico-mágicos) que aprovechen el estado de inestabilidad emocional de los afectados para fines económicos, no solo por la perdida de dinero, sino también por las consecuencias para el estado mental del individuo, ya que estos grupos suelen estar fundamentados en creencias irracionales que más que ayudar bloquean el correcto proceso de duelo. Hoy está comprobado que la actuación conjunta de profesionales y grupos de autoayuda correlaciona, además, con menor probabilidad de trastornos mentales y psicosomáticos en el futuro (Parkes 1980).
La frustración en los procesos de duelo
Por último, remarcar que no debemos perder de vista el potencial nivel de frustración que en muchas ocasiones percibirán tanto los profesionales como los voluntarios, pudiendo dedicar muchas sesiones al acompañamiento o a la escucha activa. Es muy importante respetar los tiempos, ya que las circunstancias de cada persona, y en especial las del fallecimiento, pueden producir manifestaciones tan variadas que podemos toparnos con la culpa o la rumiación (se piensa una y otra vez cómo pudo haber evitado la muerte), con sentimientos de fuerte injusticia (como la muerte de un hijo pequeño) que pueden llevar a un replanteamiento de valores y creencias espirituales, aspecto que es prioritario respetar independientemente de la confesión religiosa del terapeuta o de la institución que provee la ayuda. También podríamos observar un desarrollo muy distinto en casos donde persiste la incertidumbre del deceso (en las declaraciones de fallecimiento por desaparición) todo ello resulta en un abordaje distinto, idiosincrásico y muy individualizado, que aun pasando por las fases que hemos comentado debe centrarse en conseguir paulatinamente la reincorporación en los niveles mental, social y laboral, junto con un trabajo psicológico y de acompañamiento supervisado por profesionales cuando sea necesario o evidente el bloqueo.
