Qué es la rehabilitación cognitiva
La rehabilitación cognitiva se define como el conjunto de abordajes o aproximaciones terapéuticas dirigidos a la mejora de la función cognitiva de la persona que ha sufrido cambios en su comportamiento a razón de un daño cerebral o de una alteración en la cognición secundaria a cualquier otra patología, por ejemplo, esquizofrenia o tipos de trastornos del ánimo. Entre las causas más frecuentes de daño cerebral se encuentran los accidentes cerebrovasculares o ictus, las enfermedades neurodegenerativas tipo demencia o los traumatismos craneoencefálicos. No obstante, las causas de un daño cerebral o de una alteración cognitiva pueden ser diversas, véase: tumores, enfermedades desmielinizantes, infecciones, síndromes genéticos o metabólicos, ausencia de oxigenación, etc., afectando a cualquier persona a lo largo del ciclo vital.
Por tanto, la rehabilitación cognitiva permite, junto a la persona y su contexto, optimizar el comportamiento, y entiéndase comportamiento como la expresión de la cognición, bien sea visible (por ejemplo: conductas de orientación de la atención hacia estímulos relevantes, de movimiento coordinado, de memorización), o bien, no visible, salvo para la persona que lo experimenta (por ejemplo: la propiocepción, el pensamiento o el razonamiento lógico).
El principal problema de todo ello, y que lo complejiza, es que no existe un único modelo de la cognición y conducta humana, sino diferentes modelos segregados que explican a diferentes niveles cómo es su funcionamiento. Por ejemplo, modelo funcional basado en conectividad entre diferentes áreas del cerebro, modelo estructural basado en localización anatómica, modelos cognitivos basados en teorías sobre conductas de memorización, de atención, de movimiento, etc.
Por tanto, antes de comenzar cualquier proceso de rehabilitación, algo fundamental que se ha de tener en cuenta para mayor claridad en la rehabilitación es que:
a) los dominios cognitivos son complejos y multifactoriales
b) los dominios cognitivos interactúan entre sí y se solapan unos con otros
c) dependen de factores contextuales.
d) función cognitiva y comportamiento se relacionan.
Objetivos de la rehabilitación cognitiva
El objetivo final de la rehabilitación es la mejoría del comportamiento de la persona que le facilita ser más libre en sus actos y decisiones, más autónomo, y con mayor percepción de auto-eficacia.
Tradicionalmente, entre los objetivos que median esta visión se han encontrado los siguientes:
- La restauración de la función cognitiva deteriorada, por ejemplo, a través de la mejora de la capacidad para mantener o manipular información en la mente tras la aplicación de técnicas de estimulación transcraneal por corriente directa, tDCS.
- La compensación de la función cognitiva deteriorada por otra función cognitiva preservada, como, por ejemplo, las praxias suelen compensar la ausencia de lenguaje verbal cuando hay una alteración de este, comúnmente en las afasias.
- La sustitución de la función cognitiva deteriorada por una ayuda externa. Un dispositivo electrónico que ayude a recordar o un cuidador que ayude a realizar las tareas básicas.
Pese a ello, en los últimos años parece entenderse la dicotomía “restauración” y “compensación/sustitución” como un concepto artificial que en su producto final pertenece al mismo proceso endógeno de adaptación natural del sistema nervioso central cuando se daña, y el uso de estas etiquetas pueden influir negativamente sobre las creencias de recuperación del paciente y del equipo terapéutico, por ejemplo, “estás en fase de restauración porque hay oportunidad de cambio” o “estás en fase de compensación”.
No obstante, es fundamental tomar en consideración que a diferencia de otras disciplinas, en la rehabilitación cognitiva es más frecuente la optimización del daño que su reversibilidad; de hecho, en enfermedades degenerativas con un pronóstico de irreversibilidad, se ha acabado sustituyendo el término “rehabilitación” por “estimulación cognitiva” u “optimización”, indiferenciando entre otros procesos tradicionalmente usados.
Formulación de objetivos en base a las necesidades de la familia
Si el objetivo de la rehabilitación cognitiva es el cambio comportamental, a la hora de formular objetivos, se debe atender a las necesidades de la familia y de la persona afectada, bajo un modelo biopsicosocial, centrado en la persona, que la atienda en su globalidad, con sus gustos, hábitos de comportamiento, preferencias, competencias, historia de vida; y en su contexto, recursos económicos, apoyos sociales, barreras físicas, etc.
Para ello, podemos servirnos de la clasificación internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la salud (CIF, OMS 2001, 2006) la cual nos permite describir la condición actual de la persona bajo este modelo. Una vez realizada esta foto a través de diversas herramientas como la entrevista motivacional, escalas y cuestionarios, y otras pruebas complementarias como tests neuropsicológicos, podemos hacer una propuesta al paciente sobre conductas específicas, medibles, alcanzables, relevantes para la persona y definidas en el tiempo – definidos como objetivos “SMART”-.
Una vez ajustados y acordados los objetivos con el paciente y su familia, se pueden transformar estos objetivos en operativos para evaluar la progresión del tratamiento. Para ello, existen múltiples modalidades, pero una de las herramientas más comunes en la rehabilitación cognitiva es la escala de alcanzabilidad de objetivos – definida como escala GAS (Goal Attaintment Scale) -.
A través de esta escala, nos permite graduar el objetivo del paciente en hitos observables y medibles. Una de las ventajas de este proceso es que el paciente y el terapeuta mantienen un mismo marco conceptual sobre el tratamiento, lo cual aumenta la certidumbre sobre lo que se espera de la rehabilitación, se asignan nuevos roles de control interno, aumenta la motivación al cambio, la satisfacción vital y la adherencia al programa de tratamiento.
Los objetivos SMART suelen definirse como objetivos funcionales con impacto directo en la autonomía del paciente (en inglés, aim), y los objetivos GAS como los requisitos que nos permiten alcanzar ese estado (en inglés, target).
Fundamentos teóricos de la rehabilitación cognitiva
En los años 70-80, los videojuegos, los softwares educativos, los puzles o ejercicios de memorización de historias en papel y lápiz cobraron fama en la rehabilitación cognitiva de los procesos cognitivos; hoy sabemos que no disponemos de evidencia científica robusta para confirmar los efectos de estos tratamientos para la mejora de la funcionalidad del paciente.
Una parte de la falta de evidencia de los efectos de la rehabilitación cognitiva la ha constituido una descripción difusa sobre “qué, cuándo, cuánto, cómo, quién hace los tratamientos”. Por fortuna, en los últimos años esta tendencia está cambiando. Uno de los métodos que nos permite organizar el tratamiento comprendiendo cuáles son las hipótesis de trabajo que se utilizan para llevar a cabo la rehabilitación cognitiva es el sistema de especificación de los tratamientos de rehabilitación (Rehabilitation Treatment Specification System – RTTS-, de Hart et al., 2019). Según este método de clasificación el tratamiento se organiza en base a unos objetivos de comportamiento que se modifican a través de mecanismos, principalmente de plasticidad cerebral, porque se aplican unos “ingredientes” basados en la práctica basada en la evidencia.
Por tanto, son los ingredientes, que son “lo que hace el terapeuta”, los que se engranan junto con los objetivos y los mecanismos naturales de acción para producir el cambio terapéutico. Entre los ingredientes que el terapeuta aplica pueden encontrarse 3 tipos:
- Conceptuales: la psicoeducación se considera conceptual porque es una acción que lleva a cabo el terapeuta con el paciente a un nivel semántico, y que a través de mecanismos de aprendizaje de las vías de consolidación de la memoria declarativa permite alcanzar objetivos como tomar conciencia de enfermedad o motivar al cambio, entre muchos otros.
- Procedimental: el ensayo sin error es una técnica que puede llevar a cabo el terapeuta y que a través de mecanismos de memoria implícita permite construir bucles de aprendizaje a través de la repetición y de la consolidación de la información por vías no declarativas de la memoria permitiendo así alcanzar objetivos en la mejoría de praxias o afasias, por ejemplo.
- Basados en el órgano: el terapeuta también puede aplicar estimulación vestibular para que a través de mecanismos de activación del sistema autónomo se alcancen objetivos de la mejoría de la heminegligencia.
Estos son sólo algunos ejemplos sobre los fundamentos y el razonamiento clínico durante la rehabilitación cognitiva.
Técnicas y estrategias de intervención
Antes de la descripción de técnicas, un hecho fundamental de la rehabilitación es la generación de un clima de trabajo a través de la alianza terapéutica consistente en una relación de congruencia, autenticidad, genuinidad, comprensión empática y refuerzo incondicional.
Los marcos de referencia en los que se basan los ingredientes que se eligen en la práctica son los siguientes:
- Los comprendidos por los principios de la rehabilitación neuropsicológica, como las estrategias de conservación de la energía en pacientes con fatiga, psicoeducación y role-playing en pacientes con anosognosia, práctica masiva en la adquisición del uso de un calendario móvil en pacientes disejecutivos, estrategias metacognitivas para el control de los impulsos, y un largo etcétera. (Cicerone et al., 2019).
- Los comprendidos por la terapia cognitivo-conductual en sus tres generaciones: técnicas de desactivación fisiológica en pacientes cuyo ánimo interfiere en su cognición como en estados de ansiedad o pacientes anosgnoses de sus estados emocionales internos como ocurre en la alexitimia. (Michie et al., 2011)
- Tecnología: realidad virtual, tDCS, ordenador, tablet, móvil, etc. para el entrenamiento de escenarios en pacientes con disejecución, en el deterioro cognitivo, entre otros muchos ejemplos.
En un resumen general y en consideración a esta contextualización teórica, podríamos indicar que las técnicas se han desarrollado a partir de distintos marcos teóricos, y que esas técnicas pueden aplicarse desde un plano semántico, procedimental o actuando directamente sobre el órgano.
Sobre las técnicas que mayor evidencia científica recogen se encuentra la “práctica directa” (guiar verbal o no verbalmente al paciente durante una acción), “estrategias cognitivas” (ofrecer al paciente estrategias metacognitivas que le proporcionen auto-conocimiento) o “métodos para el control del error” (buscando en la conducta del paciente un aprendizaje sin error) (Swanson, 2001; Walker et al., 2020). Las dos primeras técnicas son ingredientes semánticos y la última procedimental; en neuropsicología es menos frecuente trabajar sobre el órgano directamente aunque con probabilidad el futuro nos acercará a esta línea de trabajo.
Finalmente, la rehabilitación es un proceso y como tal debe estructurase en fases. Las fases de la rehabilitación son 3: de implementación al principio, de maestría después y finalmente de generalización.
En cualquier caso, en la actualidad, no podemos entender la rehabilitación cognitiva sin un equipo multidisciplinar formado por: trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, logopedas, psicólogos clínicos, médicos, etc. que apoye el trabajo transdisciplinar en la búsqueda de obtener el mayor potencial de la persona que acude a consulta solicitando ayuda.
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