Inés, 14 años, llega a consulta por presentar apatía, disforia, ansiedad y un malestar clínicamente significativo en las áreas personal, académica, familiar y social. De hecho, Inés ya ha dejado de realizar muchas de sus actividades agradables y cotidianas y cada vez se muestra más alejada de todo y de todos, cambiando, incluso, su forma de vestir. A pesar de la preocupación inicial de sus padres acerca de la posibilidad que Inés estuviera iniciando una anorexia, lo cierto es que presenta otro cuadro; trastorno dismórfico corporal.
¿Qué es el trastorno dismórfico corporal?
Es un trastorno propio de la adolescencia, poco conocido y, menos aún, tenido en cuenta en la práctica clínica diaria, lo que retrasa el diagnóstico y empeora el pronóstico.
Conocido anteriormente como dismorfofobia, consiste en la preocupación por uno o más defectos o imperfecciones que el paciente observa en su aspecto físico, aunque no son objetivables, lo cual hace que, muchas personas, le quiten importancia.
El DSM-V, los sitúa dentro de los trastornos obsesivos-compulsivos a pesar de que su anterior edición los ponía entre los trastornos somatomorfos.
¿A qué llamamos imagen corporal?
Es la representación mental del cuerpo, que se inicia en la infancia pero es en la adolescencia donde resulta trascendental para el desarrollo psicosocial de la persona, siendo uno de los autoconceptos más importantes que forman la autoestima.
La adolescencia implica el paso de una identidad infantil a otra adulta y dicha identidad se asienta en el cuerpo, el cual cambia más rápidamente de lo que tarda en perderse la identidad de niño a nivel cognitivo-emocional, con la consiguiente aparición de sentimientos de vergüenza ante las posibles decepciones de lo que esperaba sobre su apariencia como adolescente.
Bruch (1965) es la primera autora en sugerir la existencia de un trastorno de la imagen corporal en pacientes con anorexia y bulimia nerviosa, siendo una alteración del concepto corporal, un trastorno en la percepción de los estímulos interoceptivos, con una sensación de descontrol.
Según Thompson (1990), el trastorno de la imagen de estas pacientes se refiere al grado de inexactitud con que las pacientes estiman sus dimensiones corporales y las actitudes y, por tanto, el grado de insatisfacción respecto al propio cuerpo.
Factores de riesgo y predisponentes
Según Veale (2004), los principales son:
- la predisposición genética
- La timidez
- El perfeccionismo
- El temperamento ansioso
Estas son características parcialmente determinadas genéticamente, pero, también situaciones adversas ocurridas durante la infancia ya sean burlas o acoso escolar.
Asimismo, son factores de riesgo del trastorno dismórfico corporal las malas relaciones parentales, incluyendo el divorcio, el aislamiento social, la falta de apoyo familiar o abuso sexual así como la existencia de problemas dermatológicos o físicos como, por ejemplo, acné o cicatrices.
Entre los factores predisponentes del trastorno dismórfico corporal se hallan los rasgos de personalidad premórbida, sobretodo, en el neuroticismo. Son otros factores predisponentes: la sobrerreactividad emocional, la hipersensibilidad a la crítica y al rechazo, la baja autoestima, la pobre asertividad, la disposición a la desesperanza y a la hipocondría.
Respecto del entorno social, son factores predisponentes del trastorno dismórfico corporal: tensiones familiares, el énfasis parental en el perfeccionismo. A nivel sociocultural, existen otros factores como los modelos culturales de perfección corporal que, además, se difunden constante pero erróneamente, desde los medios de comunicación y la publicidad.
Epidemiología del TDC
El trastorno dismórfico corporal (TDC, en adelante) es un trastorno bastante común, especialmente, las formas menos graves, sin casi diferencias de género y con distribución mundial, de manera que entre el 1-2% de la población reúne los criterios diagnósticos suficientes para TDC.
De hecho,El trastorno dismórfico corporal constituye entre 1’7-2’5% en muestras de población general, un 15% en unidades de ingreso psiquiátrico, de 10-40% en consultas de psiquiatría y de 8-53% en consultas de dermatología y cirugía plástica o maxilofacial.
La preocupación dismórfica, pero sin ideación de dismorfofobia, supone una preocupación elevada por algunos aspectos de la imagen física pero se observa hasta un 25% de los adolescentes, con una heredabilidad del 44%.
Suele ser un trastorno infradiagnosticado ya que, aproximadamente, el 30% se encuentran avergonzados por su sintomatología, por lo cual son reacios a acudir a la consulta de un psicólogo.
¿Existen trastornos comórbidos?
En el 75% de los casos, existe trastorno de depresión mayor pero el 40% sufren, también, de ansiedad social, un 13-20% de trastorno de pánico, un 33% tiene, asimismo, TOC y, con menos frecuencia, TEPT.
Entre 40-60% sufren, igualmente, de trastornos de personalidad, siendo los más habituales el paranoide, el evitativo, el dependiente, el obsesivo-compulsivo pero, también, el Trastorno Límite de Personalidad.
Además, del 30-50% tienen un trastorno por uso de sustancias y un 33% padece TCA, de forma comórbida.
¿Cuál es la sintomatología del TDC?
- Fuerte preocupación por la idea de su aspecto físico no es normal, está deformado o “no está bien”, centradas en la cara y la cabeza, aunque se podrían referir a otras partes. Las partes más aversivas son la piel, el pelo y la nariz debido al acné, las marcas, las cicatrices, las arrugas, la pérdida de pelo y la nariz grande o torcida.
Igualmente, es común la preocupación acerca de la asimetría corporal. Se trata de una preocupación molesta, intrusiva, difícil de controlar y resistir, llevan mucho tiempo para la paciente – de hecho, puede llegar a una media entre 3 a 8 horas diarias- y son angustiosas .
- Aparecen compulsiones como mirarse constantemente al espejo, pellizcarse la piel, excoriaciones en la piel en el 90% de los pacientes, bronceado o maquillaje así como comparaciones con otras personas (Philips y Taub, 1995) y, también, llevan más de una hora/día. Otras compulsiones son: excesivo arreglo personal antes de salir a la calle así como la búsqueda de afirmaciones tranquilizadoras de parte de terceras personas.
- Malestar clínicamente significativo con afectación de las áreas personal, social, familiar, académica y/o laboral.
- En adolescentes, destaca la evitación social por temor a que terceras personas vean las imperfecciones que ellos perciben, con miedo al rechazo y al ridículo, que producirán déficits de las HHSS con absentismo escolar, lo cual acaba por empeorar su calidad de vida.
- El 70% de los afectados por TDC, presenta una introspección pobre por lo cual el contenido del pensamiento se caracteriza por ideas sobrevaloradas.
- En un 35% de los afectados, no existe ninguna introspección por lo cual se pueden producir ideas delirantes de referencia con base ansiógena, implicando mayor gravedad, peor pronóstico, con mayor tasa de suicidios, menor grado de vinculación al tratamiento psicológico con una búsqueda frecuente de tratamientos estéticos o de cirugía plástica.
- La imagen corporal puede estar alterada cognitiva y afectivamente, produciendo una insatisfacción corporal expresada en pensamientos negativos recurrentes.
Diagnóstico de TDC
Ante cualquier sospecha del trastorno dismórfico corporal en adolescentes, es importante la detección precoz ya que no suelen admitir sus preocupaciones, sobre todo, por vergüenza con lo cual el trastorno podría pasarse por alto. Por tanto, es importante la anamnesis y una evaluación psicológica adecuada.
Durante la primera entrevista, es importante buscar conductas de aislamiento y evitación social, ideas de referencia, sintomatología ansiosa-depresiva, especialmente, si no ha respondido a tratamientos psicológicos previos, así como la realización de tratamientos estéticos.
Es, igualmente, importante preguntar por la imagen pero no directamente sobre el aspecto físico para evitar defensividad o resistencia inicial y, lentamente, progresar hacia las posibles imperfecciones. Asimismo, se explora cuántas horas dedica a estas preocupaciones tanto en el ámbito social como familiar, académico o de ocio.
Tratamiento del TDC
Hay diferentes técnicas psicoterapéuticas para conseguir un avance progresivo en la concienciación del paciente y se minimizan los riesgos procedentes de tratamientos estéticos, habitualmente, innecesarios.
Entre los tratamientos para el Trastorno Dismórfico Corporal más usados están:
- Psicoeducación: Se inicia el tratamiento con una intervención educativa destinada a informar al paciente y a sus familiares sobre el propio trastorno así como los tratamientos disponibles y sus posibles consecuencias.
- Terapia cognitiva-conductual: mediante reestructuración cognitiva, desensibilización sistemática y exposición con prevención de respuestas para disminuir los pensamientos irracionales sobre el cuerpo y las auto -verbalizaciones negativas sobre su cuerpo.
- Terapias de tercera generación: como el mindfulness o la realidad virtual, por ejemplo, para realizar relajación o exposición a entornos que pueden resultar, inicialmente, muy ansiógenos y que, a medida que avanza la terapia, van resultando menos ansiógenos.
- Tratamiento farmacológico: Los fármacos de elección suelen ser los antidepresivos y, especialmente, ya que suelen mejorar los síntomas nucleares del TDC los antidepresivos tricíclicos como la clomipramina como de segunda elección ante su mayor posibilidad de efectos secundarios.
